SGLT2 remming verlaagt CV risico in type 2 diabetespatiënten met en zonder CVD
Type 2 diabetespatiënten behandeld met SGLT2-remmers hadden een lager risico op sterfte en HF in vergelijking met andere glucose-verlagende geneesmiddelen, onafhankelijk van de aanwezigheid van CVD.
SGLT-2 Inhibitors and Cardiovascular Risk: An Analysis of CVD-REALLiteratuur - Cavender MA, Norhammar A, Birkeland KI, et al. - J Am Coll Cardiol 2018;71:2497–506
Introductie en methoden
Sodium-glucose co-transporter-2 remmers (SGLT2i) verlagen CV risico in hoog risico type 2 diabetes mellitus (T2DM) patiënten [1,2]. De CVD-REAL (Comparative Effectiveness of Cardiovascular Outcomes in New Users of SGLT-2 Inhibitors) real world studie liet zijn dat SGLT2i behandeling geassocieerd is met een lager risico op sterfte en hartfalen (HF) in vergelijking met andere glucose-verlagende geneesmiddelen (GLDs) [3], het is echt niet duidelijk of deze associatie onafhankelijk is van de aanwezigheid van CVD.
De associaties tussen SGLT2i, sterfte en HF werden bepaald volgens de aanwezigheid of afwezigheid van CVD op het moment van starten met glucose-verlagende therapie in deze analyse van de CVD REAL studie. Voor dit doel werden data van medische dossiers, medische claims, elektronisch gezondheids- en sterftedossiers en nationale registers gebruikt en volwassen patiënten met T2DM werden geïdentificeerd.
Patiënten met type 1 of zwangerschapsdiabetes werden uitgesloten van analyse. Patiënten die in aanmerking kwamen waren net gestart met een van de SGLT2i canagliflozine, dapagliflozine of empagliflozine of andere GLDs, en waren 1:1 gematched gebaseerd op propensity scores.
Intention-to-treat analyses werden uitgevoerd, gestart aan het begin van glucose-verlagende therapie tot het eerste CV event of tot het einde van follow-up, en een extra on-treatment analyse functioneerde als een sensitiviteitsanalyse. Patiënten werden gestratificeerd op basis van de aanwezigheid of afwezigheid van vastgestelde CVD, gedefinieerd als een geschiedenis van acuut myocardinfarct, onstabiele angina, beroerte, HF, tijdelijke ischemische aanval, coronaire revascularisatie, of afsluitend perifeer vaatlijden. De primaire eindpunten omvatten tijd tot sterfte, HF, en het samengestelde eindpunt van HF of sterfte.
Belangrijkste resultaten
- Een totaal van 306156 patiënten werden geïncludeerd in de analyse. De gemiddelde follow-up tijd reikte van 313-387 dagen in patiënten behandeld met SGLT2i en 299-383 dagen in patiënten behandeld met andere GLDs.
- In de SGLT2i groep ontving 53.2% van patiënten canagliflozine, 41.4% ontving dapagliflozine, en 5.4% ontving empagliflozine.
- In de GLD groep ontving 33.7% insuline, 17.3% ontving dipeptidyl peptidase-4 remmers, 17.1% ontving sulfonylureas, 13.8% ontving glucagon-like peptide-1 receptor, en 11.4% ontving metformine.
- In vergelijking met andere GLDs, was het gebruik van SGLT2i geassocieerd met een lager risico op sterfte in patiënten met CVD (1.8 vs. 3.6 events per 100 patiëntjaren; HR: 0.56; 95%CI: 0.44-0.70), als ook in patiënten zonder CVD (0.5 vs. 0.9 events per 100 patiëntjaren; HR: 0.56; 95%CI: 0.50-0.63).
- In vergelijking met andere GLDs was SLGT2i therapie geassocieerd met een lager risico op HF in beide subgroepen (met CVD: 2.3 vs. 3.2 events per 100 patiëntjaren; HR: 0.72; 95%CI: 0.63-0.82; zonder CVD: 0.1 vs. 0.2 events per 100 patiëntjaren; HR: 0.61; 95%CI: 0.48-0.78).
- In vergelijking met andere GLDs hadden patiënten met SLGT2i therapie een lager risico op het samengestelde eindpunt in degenen met CVD (4.0 vs. 6.7 events per 100 patiëntjaren; HR: 0.63; 95%CI: 0.57-0.70), en degenen zonder CVD (0.6 vs. 1.1 events per 100 patiëntjaren; HR: 0.56; 95%CI: 0.50-0.62).
- De on-treatment analyse resulteerde in vergelijkbare bevindingen.
Conclusie
T2DM patiënten geïncludeerd in de real word CVD-REAL studie hadden een lager risico op sterfte en HF wanneer ze behandeld waren met SGLT2i in vergelijking met andere GLDs, onafhankelijk van de aanwezigheid van CVD. Deze bevindingen suggereren dat de CV voordelen van SGLT2i therapie van toepassing zijn op de gehele klasse en voor zowel patiënten in primaire als secundaire preventie.
Redactioneel commentaar
In hun editoriaal artikel [4] wijzen Farkouth en Verma op de consistentie van de CVD-REAL resultaten met die van andere SGLT2i studies, zoals de EMPA-REG en de CANVAS programma’s en ze discussiëren over de cardio-beschermende mechanismes van SGLT2 remming, inclusief diurese, natriurese, glycosuria, pre- en afterload verminderingen, ketonenmetabolisme, en directe myocardiale effecten, zoals verbeterde diastolische functie en linkerventrikelmassa. De auteurs concluderen: “We feliciteren de auteurs met deze belangrijke subanalyse, die ons blijft herinneren aan het belang van hartfalen preventie in individuen met diabetes, terwijl het ook hoop geeft dat SLGT2i het voorkeursgeneesmiddel kan zijn in de preventie van een van de dodelijkste complicaties van diabetes….. Verdere inzichten van de CVD-REAL 2 studie worden met spanning afgewacht. Of SGLT2i een nuttig geneesmiddel zal zijn in de behandeling (vs. preventie) van hartfalen met en zonder diabetes blijft een belangrijke vraag waarvoor lopende studies momenteel bezig zijn.”
Referenties
1. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2015;373:2117–28.
2. Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW, et al. Optimizing the analysis strategy for the CANVAS program: a prespecified plan for the integrated analyses of the CANVAS and CANVAS-R trials. Diabetes Obes Metab 2017;19:926–35.
3. Kosiborod M, Cavender MA, Fu AZ, et al. Lower risk of heart failure and death in patients initiated on sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors versus other glucose-lowering drugs: the CVDREAL study (Comparative Effectiveness of Cardiovascular Outcomes in New Users of Sodium-Glucose Cotransporter-2 Inhibitors). Circulation 2017;136:249–59.
4. Farkouh M, and Verma S. HF Prevention With SGLT-2 Inhibition. JACC 2018;71(22):2507-10.
Download de slideVind dit artikel online op J Am Coll Cardiol
Klik hier om de slide te bekijken
