Starten met ARNI tijdens ziekenhuisopname in real-world HFrEF patiënten is veilig
Een registerstudie laat zien dat starten met sacubitril/valsartan bij een populatie van opgenomen HFrEF patiënten in de dagelijkse praktijk veilig is en dat deze patiënten vaker lage startdoses krijgen dan poliklinische patiënten.
Safety of sacubitril/valsartan initiated during hospitalization: data from a non-selected cohortLiteratuur - López-Azor JC, Vicent L, Valero-Masa MJ et al., - ESC Heart Fail. 2019. doi: 10.1002/ehf2.12527.
Introductie en methoden
Vergeleken met enalapril-behandeling, is sacubitril/valsartan-behandeling voor hartfalen met verminderde ejectiefractie (HFrEF) effectiever in het verlagen van CV sterfte en ziekenhuisopname, wanneer deze behandeling gestart wordt in poliklinische patiënten in stabiele fase [1]. Sacubitril/valsartan behandeling zou ook gestart kunnen worden in opgenomen patiënten, omdat initiatie van deze behandeling tijdens ziekenhuisopname veilig gebleken is [2, 3]. Echter de generaliseerbaarheid van deze bevindingen is beperkt, omdat de bestudeerde patiënten uit klinische trials komen en vaak geen populatie uit de dagelijkse klinische praktijk vertegenwoordigen.
De huidige studie vergelijkt het klinisch profiel van een niet-geselecteerd cohort van opgenomen patiënten, die tijdens opname sacubitril/valsartan-behandeling zijn begonnen (n=100), met het klinisch profiel van patiënten in de PIONEER-HF trial (n=440) (Comparison of Sacubitril-Valsartan versus Enalapril on Effect on N-terminal pro-B type natriuretic peptide in Patients Stabilized from an Acute Heart Failure Episode) [2]. Ook worden de veiligheid van en tolerantie voor sacubitril/valsartan-behandeling vergeleken tussen het cohort van opgenomen patiënten (n=100) en een cohort van poliklinische patiënten (n=427). Het betreft een registerstudie en prospectieve follow-up van patiënten in 17 Spaanse ziekenhuizen met indicatie voor behandelinitiatie gebaseerd op HFrEF, functionele klasse ≥II, systolische bloeddruk ≥100 mm Hg en kalium serumwaarden ≤5,4 mmol/L. Follow-up uitkomstmaten waren functionele klasse, linkerventrikelejectiefractie, titratie en veranderingen in behandeling, de-escalatie of stoppen met sacubitril/valsartan, mogelijke bijwerkingen door sacubitril/valsartan (symptomatische hypotensie, nierfalen, hyperkaliëmie en angio-oedeem), onverwachte ziekenhuisopname en sterfte door alle oorzaken.
Belangrijkste resultaten
- Vergeleken met patiënten in de PIONEER-HF trial hadden opgenomen patiënten over het algemeen een hoger risicoprofiel. Ze waren ouder (opgenomen patiënten, 71±12 vs. trialpatiënten, 61±14 jaar; P<0,001), hadden vaker functionele klasse II (opgenomen patiënten [41,0%] vs. trialpatiënten [22,7%]; P <0,001) hoewel minder vaak functionele klasse III (opgenomen patiënten [45,0%] vs. trialpatiënten [64,3%]; P <0,001), hogere N-terminale pro-B-type natriuretisch peptide-waarden (opgenomen patiënten, 4044 [1630–8680] vs. trialpatiënten, 2883 [1610-5403] ng/ml; P <0,001), en kregen vaker ACE-remmers of angiotensinereceptor blokkers (opgenomen patiënten [92,0%] vs. trialpatiënten [47,3%]; p <0,001).
- Vergeleken met poliklinische patiënten uit het niet-geselecteerde cohort, hadden opgenomen patiënten een hoger risicoprofiel. Ze waren ouder (opgenomen patiënten, 71±12 vs. poliklinische patiënten, 68±12 jaar; P=0,02), hadden vaker functionele klasse III (opgenomen patiënten [45,0%] vs. poliklinische patiënten [27,0%]; P<0,001) en functionele klasse IV (opgenomen patiënten [13,0%] vs. poliklinische patiënten [3,3%]; P <0,001), hadden hogere N-terminale pro-B-type natriuretisch peptide-waarden (opgenomen patiënten, 4044 [1630–8680] vs. poliklinische patiënten, 2013 (1002– 4132) ng/ml; P <0,001), kregen minder vaak de streefdosis van ACE-remmers of angiotensinereceptor blokkers (opgenomen patiënten [55,0%] vs. poliklinische patiënten [78,5%]; P <0,001) en initieerden vaker sacubitril/valsartan met lage dosis (50 mg/12 uur) (ogenomen patiënten [80,0%] vs. poliklinische patiënten [48,8%]; P <0,001).
- Ook was het starten met behandeling van sacubitril/valsartan in poliklinische patiënten een onafhankelijke voorspeller van gebruik van een hoge dosis (tweemaal daags 100 of 200 mg) (OR 3.1; 95% CI, 1.7–5.6; P <0.001).
- De follow-up tijd in de cohorten van opgenomen en poliklinische patiënten, met alle geïncludeerde patiënten, was vergelijkbaar (opgenomen patiënten, 7,0±0,1 vs. poliklinische patiënten, 7,2±2,6 maanden; P=0,72). Ziekenhuisopnames door alle oorzaken tijdens follow-up kwamen vaker voor bij opgenomen patiënten (opgenomen patiënten [28,9%] vs. niet-opgenomen patiënten [11,4%]; P=0,001), zonder relevante verschillen in sterfte door alle oorzaken of CV sterfte. Er was geen significant verschil in het percentage patiënten dat stopte met sacubitril/valsartan tussen beide cohorten (opgenomen patiënten [17,0%] vs. poliklinische patiënten [11,5%]; P=0,13). De incidentie van bijwerkingsverschijnselen was ook vergelijkbaar: hypotensie (opgenomen patiënten [16,0%] vs. poliklinische patiënten [16,7%]; P=0,88), verslechterde nierfunctie (opgenomen patiënten [7,0%] vs. poliklinische patiënten [6,8%]; P=0,94) en hyperkaliëmie (opgenomen patiënten [1,0%] vs. poliklinische patiënten [4,9%]; P=0,09).
Conclusie
Starten met sacubitril/valsartan-behandeling bij opgenomen HFrEF-patiënten is veilig in de dagelijkse klinische praktijk. Opgenomen HFrEF-patiënten krijgen vaker lage startdoses sacubitril/valsartan vergeleken met poliklinische patiënten.
Referenties
1. Mc Murray JJ, Packer M, Desai AS, Gong J, Lefkowitz MP, Rizkala AR, Rouleau JL, Shi VC, Solomon SD, Swedberg K, Zile MR. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med 2014; 371: 993–1004.
2. Velazquez EJ, Morrow DA, DeVore AD, Duffy CI, Ambrosy AP, McCague K, Rocha R, Braunwald E. Angiotensinneprilysin inhibition in acute decompensated heart failure. N Engl J Med 2019; 380: 539–548.
3. Wachter R, Senni M, Belohlavek J, Butylin D, Noe A, Pascual-Figal D. TRANSITION study Investigators. Initiation of sacubitril/valsartan in hospitalized patients with heart failure with reduced ejection fraction after hemodynamic stabilization: primary results of the TRANSITION study. Eur Heart J 2018; 39: 1.