Starten met SGLT2i vs. DPP-4i geassocieerd met lager risico op CV events in T2DM
Deze vergelijkende cohortstudie met real-world data toonde aan dat het starten van SGLT2i vs. DPP-4i bij volwassenen met T2DM geassocieerd was met een lager risico op ziekenhuisopname voor HF, sterfte, MI en beroerte.
Risk of cardiovascular events and death associated with initiation of SGLT2 inhibitors compared with DPP-4 inhibitors: an analysis from the CVD-REAL 2 multinational cohort studyLiteratuur - Kohsaka S, Lam CSP, Kim DJ et al., - Lancet Diabetes Endocrinol. 2020. doi: 10.1016/S2213-8587(20)30130-3.
Introductie en methoden
SGLT2i en DPP-4i zijn glucoseverlagende middelen die worden gebruikt bij de behandeling van T2DM. CV uitkomsttrials toonden aan dat SGLT2i het risico op ernstige nadelige CV events verminderden bij patiënten met T2DM en atherosclerotische CVD (ASCVD) of CKD [1,2]. Bovendien verminderden SGLT2i ook het risico op ziekenhuisopname voor HF bij patiënten met T2DM met en zonder ASCVD [1, 3-5]. Daarentegen hebben DPP-4i geen effect laten zien op ischemische events of CV sterfte en met de DPP-4i sitagliptine werd geen effect aangetoond op ziekenhuisopname voor HF [5-9]. Tot op heden zijn er geen klinische trials die CV effecten van SGLT2i direct vergelijken met die van DPP-4i. Deze vergelijkende cohortanalyse van de CVD-REAL 2-studie gebruikte data van geanonimiseerde medische dossiers uit 13 landen (Australië, Canada, Denemarken, Duitsland, Israël, Japan, Noorwegen, Singapore, Zuid-Korea, Spanje, Zweden, Taiwan en de VS). Deze data werden gebruikt om het risico op CV events en sterfte te onderzoeken bij volwassenen met T2DM die nieuw gestart zijn met SGLT2i in vergelijking met diegenen die gestart zijn met DPP-4i.
Binnen elk land werd een non-parsimonious propensity score ontwikkeld voor initiatie van een SGLT2i. Op basis van deze propensity scores werden patiënten die een SGLT2i startten 1:1 gematcht met patiënten die een DPP-4i startten. In de analyse werden 193124 nieuwe gebruikers van een SGLT2i en 193124 nieuwe gebruikers van een DPP-4i geïncludeerd. De gemiddelde leeftijd was 58 (SD 12.2) jaar, 44.1% was vrouw en 30.1% had vastgestelde CVD.
De onderzochte uitkomsten waren ziekenhuisopname voor HF, sterfte door alle oorzaken, de samengestelde uitkomst van ziekenhuisopname voor HF of sterfte door alle oorzaken, niet-fataal myocardinfarct (MI) en niet-fatale beroerte. In de primaire analyse werd gebruik gemaakt van een intention-to-treat (ITT)-benadering waarbij patiënten werden gevolgd vanaf het begin van de indexbehandeling tot het optreden van de eerste uitkomstevent of de einddatum van de studie. Data over sterfte door alle oorzaken waren beschikbaar voor alle 13 landen. Data voor de andere uitkomsten waren beschikbaar voor 12 landen (er waren geen gegevens uit Australië beschikbaar).
Belangrijkste resultaten
- Starten met SGLT2i versus DPP-4i ging gepaard met substantiële en significant lagere risico's op ziekenhuisopname voor HF (ITT ongecorrigeerde benadering, gepoolde HR 0.69, 95%CI 0.61-0.77, P<0.0001), sterfte door alle oorzaken (ITT ongecorrigeerde benadering, gepoolde HR 0.59, 95%CI 0.52-0.67, P<0.0001), en de samengestelde uitkomst van ziekenhuisopname voor HF of sterfte door alle oorzaken (ITT ongecorrigeerde benadering, gepoolde HR 0.64, 95%CI 0.57-0.72, P <0.0001). HR’s gaven in elk onderzocht land de voorkeur aan SGLT2i boven DPP-4i. ITT multivariate-gecorrigeerde en on-treatment analyses lieten vergelijkbare resultaten zien.
- Starten met een SGLT2i versus een DPP-4i was geassocieerd met bescheiden maar significante lager risico’s op MI (ITT ongecorrigeerde benadering, gepoolde HR 0.88, 95%CI 0.80-0.98, P=0.020) en beroerte (ITT ongecorrigeerde benadering, gepoolde HR 0.85, 95%CI 0.77-0.93, P=0.0004). HR's voor MI en beroerte gaven de voorkeur aan SGLT2i boven DPP4i in de meeste landen (11 van de 12 landen). ITT multivariate-gecorrigeerde en on-treatment analyses lieten vergelijkbare resultaten zien.
- Er werden subgroepanalyses uitgevoerd bij patiënten met en zonder CVD op baseline. Starten met een SGLT2i versus een DPP-4i was geassocieerd met significant lagere risico's op ziekenhuisopname voor HF, sterfte door alle oorzaken, en de samenstelling van beide uitkomsten. Er waren geen significante interacties tussen subgroepen. HR's gaven de voorkeur aan SGLT2i boven DPP-4i voor MI en beroerte in beide subgroepen zonder significante interacties tussen subgroepen. De HR’s waren echter niet significant voor de subgroep met vastgestelde CVD op baseline voor de uitkomsten MI en beroerte.
Conclusie
Deze internationale, vergelijkende cohortstudie toonde aan dat starten met SGLT2i versus DPP-4i bij volwassenen met T2DM geassocieerd was met substantieel lagere risico's op ziekenhuisopname voor HF en sterfte door alle oorzaken en met een bescheiden, maar significant lager risico op MI en beroerte in de klinische praktijk. Deze bevindingen ondersteunen eerder bewijs voor de cardiovasculaire voordelen geassocieerd met het gebruik van SGLT2i bij T2DM.
Referenties
1. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2015; 373: 2117–28.
2. Perkovic V, Jardine MJ, Neal B, et al. Canagliflozin and renal outcomes in type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2019; 380: 2295–306.
3. Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW, et al. Canagliflozin and cardiovascular and renal events in type 2 diabetes. N Engl J Med 2017; 377: 644–57.
4. Wiviott SD, Raz I, Bonaca MP, et al. Dapagliflozin and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med 2019; 380: 347–57.
5. Sinha B, Ghosal S. Meta-analyses of the effects of DPP-4 inhibitors, SGLT2 inhibitors and GLP1 receptor analogues on cardiovascular death, myocardial infarction, stroke and hospitalization for heart failure. Diabetes Res Clin Pract 2019; 150: 8–16.
6. White WB, Cannon CP, Heller SR, et al. Alogliptin after acute coronary syndrome in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2013; 369: 1327–35.
7. Rosenstock J, Perkovic V, Johansen OE, et al. Effect of linagliptin vs placebo on major cardiovascular events in adults with type 2 diabetes and high cardiovascular and renal risk: the CARMELINA randomized clinical trial. JAMA 2019; 321: 69–79.
8. Green JB, Bethel MA, Armstrong PW, et al. Effect of sitagliptin on cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med 2015; 373: 232–42.
9. Scirica BM, Bhatt DL, Braunwald E, et al. Saxagliptin and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2013; 369: 1317–26.