Statines leveren voor primaire preventie pas netto voordeel op bij hogere dan aanbevolen 10-jaarsrisico’s

17/12/2018

In een kwantitatieve modelstudie leverden statines netto voordeel op bij een hogere drempelwaarde voor 10-jaarsrisico dan aanbevolen wordt in de meeste richtlijnen. Daarnaast is het risiconiveau waarop het netto voordeel optreedt afhankelijk van leeftijd, geslacht en type statine.

Finding the Balance Between Benefits and Harms When Using Statins for Primary Prevention of Cardiovascular Disease: A Modeling Study
Literatuur - Yebyo HG, Aschmann HE, Puhan MA et al. - Ann Intern Med 2018: published online ahead of print

Introductie en methoden

Statines worden aanbevolen voor primaire preventie van CVD wanneer het 10-jaarsrisico groter is dan 7.5-10.0%, vaak samen met andere criteria zoals hoog cholesterol of de aanwezigheid van ten minste een specifieke risicofactor [1-5]. Geen van de huidige richtlijnen heeft echter gebruik gemaakt van een systematische beoordeling van de baten-schade-balans van statines [6], en het blijft onduidelijk of de huidige aanbevolen drempelwaardes voor initiatie van statinebehandeling juist zijn.

Deze kwantitatieve modelstudie onderzocht de balans van baten en schade van vier statines (atorvastatine, simvastatine, pravastatine en rosuvastatine) voor primaire preventie van CVD en bepaalde leeftijd- en geslachtspecifieke 10-jaarsrisico-drempelwaardes waarbij de netto voordelen van statines groter zijn dan de netto-schade in individuen van 40-75 jaar zonder een voorgeschiedenis van CVD events.

Baten- en schade-uitkomsten werden geselecteerd in systematische reviews [7,8] en gekwantificeerd in een ‘preference-eliciting’ vragenlijst, in een eerdere studie van dezelfde auteurs [9]. 10-Jaarsrisico werd geschat door de data van RCT’-follow-up van korter dan 5 jaar te extrapoleren, met de aanname van kleinere CVD risico-accumulatie en dat de effecten van statines vergelijkbaar blijven in laag-tot-matig-risico personen in deze periode.

Baten-uitkomsten voor statinegebruik werden gedefinieerd als fatale en niet-fatale CVD events. Schade-uitkomsten werden gedefinieerd als myopathie, hepatische en renale dysfunctie, hemorragische stroke, T2DM, elke kanker, misselijk of hoofdpijn en stopzetting van behandeling door bijwerkingen.

Belangrijkste resultaten

Voordelige en nadelige uitkomsten

Zonder statinegebruik nam het aantal verwachte events toe met de leeftijd voor T2DM, elke kanker en hemorragische stroke, terwijl in statinegebruikers deze events toenamen door het effect van statines bovenop leeftijd.
In beide groepen was de verwachte toename in events toe te schrijven aan het competerende risico voor niet-CV sterfte, waarvan het effect op afvlakking van de uitkomstenrisico’s kleiner was dan het effect van leeftijd op risico voor T2DM, elke kanker en hemorragische stroke.
Omdat het verwachte aantal myopathieën, cataracten of renale en hepatische dysfunctie gebaseerd was op gemiddelde schattingen, omdat leeftijdspecifieke schattingen niet beschikbaar waren, nam dit niet toe met leeftijd in plaats daarvan namen risico’s lichtelijk af met leeftijd door de competerende risico’s.

Baten-schade balans en 10-jaarsrisico drempelwaarde

Netto baten met statines werden gezien bij een CVD risico van 14% voor mannen van 40-44 jaar en de drempelwaarde nam toe tot 21% voor diegenen van 70-75 jaar. Vergelijkbare resultaten werden gezien voor vrouwen, maar de risico-drempelwaardes waren hoger (17% voor vrouwen van 40-44 jaar en 22% voor diegenen van 70-75 jaar).
Personen met hoog risico voor CVD (>21%) hadden waarschijnlijk voordeel van statines, ongeacht geslacht of leeftijd.
Als gevolg van verschillen in preventieve effecten op voordelige of nadelige uitkomsten, gaf atorvastatine gaf de meest gunstige baten-schade balans, gevolgd door rosuvastatine, voornamelijk in personen met laag of medium CVD risico en een leeftijd van <60 jaar,. De andere statines lieten in geen van de leeftijdsgroepen voordelen zien op hetzelfde risiconiveau.

Conclusie

In een kwantitatieve modelstudie leverden statines netto voordeel op voor primaire preventie bij hogere 10-jaarsrisico-drempelwaarden dan aanbevolen wordt in de meeste huidige richtlijnen. Het risiconiveau waarop het netto voordeel optreedt is afhankelijk van leeftijd, geslacht en type statine. Deze data suggereren dat richtlijnen hogere 10-jaarsrisico drempelwaardes moeten gebruiken en verschillende aanbevelingen op basis van geslacht, leeftijd en type statine moeten overwegen.

Redactioneel commentaar

Richman and Ross merken op dat de aanbeveling om statines als primaire CVD preventie in volwassenen met een 10-jaarsrisico van ten minste 7.5% in de 2013 update van de ACC/AHA richtlijnen uitermate controversieel was. In de 2018 update van deze richtlijnen werd deze benadering bevestigd, hoewel met nadruk op het belang van patiëntvoorkeuren. De U.S. Preventive Services Task Force gaf in 2016 een richtlijn uit, waarin statines voor primaire preventie werden aanbevolen voor volwassenen met 10-jaarsrisico op CVD van ten minste 10%, of bij een lager risico (startend bij 7.5%) als individuele omstandigheden daar aanleiding toe geven.

Yebyo en collega’s zetten nu vraagtekens bij deze risico-drempelwaarden, “door zorgvuldig rekening te houden met langetermijnrisico’s en voordelen van statines”, aldus Richman en Ross. “De auteurs wezen gewicht toe aan behandeluitkomsten zodat baten en schade kon worden gekwantificeerd op een enkele schaal en opgeteld over een 10-jaars horizon, om de risico-drempelwaarde te bepalen waarop de baten groter zijn dan de schade.”

Richman en Ross utien hun verbazing dat de auteurs consequent vonden dat de schade groter was dan de baten tot op 10-jaars-risicodrempelwaarden die aanzienlijk hoger liggen dan wat in richtlijnen wordt aanbevolen. Dat roept de vraag op of artsen moeten heroverwegen of zij de richtlijnaanbevelingen zullen implementeren in hun praktijk. Richman en Ross bespreken waarom de schattingen in dit artikel verschillen van die in richtlijnen. Ten eerste zijn verschillende methodologische benaderingen gebruikt om netto voordeel, met een uitgebreidere methode in dit artikel. Met name het in beschouwing nemen van competerend sterfterisico droeg bij aan de afnemende waarschijnlijkheid van netto voordeel van statines bij klimmende leeftijd.

Yebyo et al., includeerde een lange lijst van mogelijke nadelige events, verkregen uit een tot nog toe ongepubliceerde netwerk meta-analyse door dezelfde auteurs, die onvermijdelijk de balans wegduwt van netto voordeel, meer richting schade. Meningen zullen verschillen ten aanzien van of inclusie van deze nadelige events wel of niet gerechtvaardigd is. Richman en Ross concluderen dat de patiënt uiteindelijk beslist over de CVD risico-drempelwaarde waarop statines worden gestart. Het is “aan de arts op eerlijk het bewijs samen te vatten en patiënten door het besluitvormingsproces te gidsen”.

Referenties

1. National Institute for Health and Care Excellence. Lipid modiﬁcation: cardiovascular risk assessment and the modiﬁcation of blood lipids for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease. Clinical guideline: methods, evidence and recommendations. Draft for consultation. February 2014. Accessed at nice .org.uk/guidance/cg181/documents/lipid-modiﬁcation-update-draft -full-guideline2 on 1 June 2017.

2. U.S. Preventive Services Task Force. Statin use for the primary prevention of cardiovascular disease in adults: recommendation statement. Am Fam Physician. 2017;95:108A-G.

3. Bibbins-Domingo K, Grossman DC, Curry SJ, Davidson KW, Epling JW Jr, Garcı´a FA, et al; US Preventive Services Task Force. Statin use for the primary prevention of cardiovascular disease in adults: US Preventive Services Task Force recommendation statement. JAMA. 2016;316:1997-2007. [PMID: 27838723] doi:10.1001 /jama.2016.15450

4.AndersonTJ,Gre´goireJ,PearsonGJ,BarryAR,CoutureP,Dawes M, et al. 2016 Canadian Cardiovascular Society guidelines for the management of dyslipidemia for the prevention of cardiovascular disease in the adult. Can J Cardiol. 2016;32:1263-82. [PMID: 27712954] doi:10.1016/j.cjca.2016.07.510

5. Catapano AL, Graham I, De Backer G, Wiklund O, Chapman MJ, Drexel H, et al. 2016 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias: the Task Force for the Management of Dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS) developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Atherosclerosis. 2016;253:281-344. [PMID: 27594540] doi:10.1016/j.atherosclerosis.2016.08.018

6. Yu T, Vollenweider D, Varadhan R, Li T, Boyd C, Puhan MA. Support of personalized medicine through risk-stratiﬁed treatment recommendations—an environmental scan of clinical practice guidelines. BMC Med. 2013;11:7. [PMID: 23302096] doi:10.1186/17417015-11-7

7. Naci H, Brugts J, Ades T. Comparative tolerability and harms of individualstatins:astudy-levelnetworkmeta-analysisof246955participants from 135 randomized, controlled trials. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2013;6:390-9. [PMID: 23838105] doi:10.1161 /CIRCOUTCOMES.111.000071

8. Chou R, Dana T, Blazina I, Daeges M, Jeanne TL. Statins for prevention of cardiovascular disease in adults: evidence report and systematic review for the US Preventive Services Task Force. JAMA. 2016;316:2008-24.[PMID:27838722]doi:10.1001/jama.2015.15629

9. Yebyo HG, Aschmann HE, Yu T, Puhan MA. Should statin guidelines consider patient preferences? Eliciting preferences of beneﬁt and harm outcomes of statins for primary prevention of cardiovascular disease in the sub-Saharan African and European contexts. BMC Cardiovasc Disord. 2018;18:97. [PMID: 29776337] doi:10.1186 /s12872-018-0838-9

Vind dit artikel online op Ann Intern Med