Stoppen met digoxine geassocieerd met slechtere uitkomsten in HFrEF
Stoppen met digoxine in HFrEF patiënten die waren opgenomen en meer hedendaagse medische therapie gebruikten resulteerde in slechtere uitkomsten na ontslag in vergelijking met diegenen die digoxine bleven gebruiken.
Digoxin Discontinuation and Outcomes in Patients With Heart Failure With Reduced Ejection FractionLiteratuur - Malik A, Masson R, Singh S, et al., - J Am Coll Cardiol 2019;74:617–27, doi.org/10.1016/j.jacc.2019.05.064
Introductie en methoden
In de ACC/AHA richtlijn voor management van hartfalen (HF) staat dat digoxine gebruikt kan worden, tenzij er een contra-indicatie is, om HF ziekenhuisopname te verminderen in patiënten met HFrEF [1]. De Digitalis Investigation Group gerandomiseerde gecontroleerde trial toonde aan dat gebruik van digoxine resulteerde in verlaagd risico van totale en HF ziekenhuisopname in HFrEF patiënten, maar resulteerde niet in verlaging van totale mortaliteit [2-4]. Gebrek aan mortaliteitsvoordeel gecombineerd met nieuwe richtlijn-gestuurde medische therapieën (GDMT) hebben geleid tot een dramatische afname in gebruik van digoxine [5]. Sommige studies hebben gesuggereerd dat stoppen met digoxinetherapie geassocieerd is met verhoogd risico op nadelige uitkomsten in ambulante patiënten met HFrEF [6-8]. Patiënten in deze studie ontvingen ACE-remmers, maar geen bètablokkers of MRAs.
Het Medicare-gelinkte OPTIMIZE-HF register [9] werd gebruikt om de relatie tussen stoppen met digoxine dat vòòr ziekenhuisopname werd gebruikt en uitkomsten te onderzoeken in opgenomen HFrEF patiënten die meer hedendaagse GDMT gebruikten.
Het OPTIMZE-HF (Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients With Heart Failure) register was een nationaal register van acute HF tussen 1 maart 2003 en 31 december 2004. Vòòr opname ontvingen 3449 patiënten digoxine en in 721 van deze patiënten werd digoxine gestopt vòòr ontslag. Propensity score matching werd toegepast op patiënten die doorgingen en stopten met digoxinetherapie, resulterend in groepen van 698 patiënten. Uitkomsten waren HF heropname, totale heropname, totale sterfte, en een gecombineerd eindpunt van HF heropname of totale mortaliteit na 30 dagen, zes maanden, één jaar en vier jaar na ziekenhuisontslag.
Belangrijkste resultaten
- Vòòr propensity score matching, waren patiënten die stopten met digoxine ouder, hadden hogere LVEF en minder patiënten ontvingen GDMT voor HFrEF.
- Vier jaar na ontslag was stoppen met digoxine geassocieerd met verhoogd risico op HF heropname (HR: 1.21; 95% CI: 1.05-1.39; P=0.007), totale heropname (HR: 1.16; 95% CI:1.04-1.31; P= 0.010), en het gecombineerde eindpunt van HF heropname of totale mortaliteit (HR: 1.20; 95% CI: 1.07-1.34; P=0.002), maar niet met totale mortaliteit (HR: 1.09; 95% CI: 0.97-1.24; P=0.163) in vergelijking met doorgaan met digoxine.
- Zes maanden en één jaar na ziekenhuisopname, was stoppen met digoxine geassocieerd met verhoogd risico op HF heropname, totale heropname, totale sterfte en gecombineerde eindpunt van HF heropname of totale sterfte in vergelijking met doorgaan met digoxine.
- Op dag 30 na ontslag was stoppen met digoxine niet geassocieerd met HF of totale heropname, maar risico op totale sterfte was hoger (HR: 1.80; 95% CI: 1.26-2.57; P=0.001), als ook het gecombineerde eindpunt (HR: 1.36; 95% CI: 1.09-1.71; P=0.007) voor diegenen die stopten met digoxine in vergelijking met patiënten die op digoxine bleven.
- In het cohort van HFrEF patiënten vòòr matching waren recepten voor ACE-remmer of ARBS, bètablokkers, loop-diuretica en nitraten bij ontslag geassocieerd met lager risico op stoppen met digoxine. Risico op stoppen met digoxine was ook lager in patiënten met orthopnea, anemie en chronisch obstructieve pulmonaire ziekte, maar hoger in diegenen met oedeem in onderste ledematen.
Conclusie
In een cohort van opgenomen HFrEF patiënten die meer huidige GDMT ontvingen waaronder ACEi/ARBs, bètablokker en MRAs, was stoppen met digoxine geassocieerd met slechtere uitkomsten 30 dagen, zes maanden, één jaar en vier jaar na ziekenhuisontslag in vergelijking met doorgaan met digoxine. Deze resultaten suggereren dat het voorbarig kan zijn om digoxinetherapie te stoppen in HFrEF patiënten zelf als deze meer huidige GMDT nemen.
Referenties
1. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart
failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association
Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2013;62:e147–239.
2. The Digitalis Investigation Group Investigators. The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure. N Engl J Med 1997;336:525–33.
3. Ahmed A, Rich MW, Love TE, et al. Digoxin and reduction in mortality and hospitalization in heart
failure: a comprehensive post hoc analysis of the DIG trial. Eur Heart J 2006;27:178–86.
4. Gheorghiade M, Patel K, Filippatos G, et al. Effect of oral digoxin in high-risk heart failure patients: a pre-specified subgroup analysis of the DIG trial. Eur J Heart Fail 2013;15:551–9.
5. Patel N, Ju C, Macon C, et al. Temporal trends of digoxin use in patients hospitalized with heart failure: analysis from the American Heart Association Get With The Guidelines-Heart Failure Registry. J Am Coll Cardiol HF 2016;4: 348–56
6. Packer M, Gheorghiade M, Young JB, et al. Withdrawal of digoxin from patients with chronic heart failure treated with angiotensin-convertingenzyme inhibitors. RADIANCE study. N Engl J Med 1993;329:1–7.
7. Uretsky BF, Young JB, Shahidi FE, et al. Randomized study assessing the effect of digoxin withdrawal in patients with mild to moderate chronic congestive heart failure: results of the PROVED trial. J Am Coll Cardiol 1993;22:955–62.
8. Ahmed A, Gambassi G, Weaver MT, et al. Effects of discontinuation of digoxin versus continuation at low serum digoxin concentrations in chronic heart failure. Am J Cardiol 2007;100:280–4.
9. Zhang Y, Kilgore ML, Arora T, et al. Design and rationale of studies of neurohormonal blockade and outcomes in diastolic heart failure using OPTIMIZE-HF registry linked to Medicare data. Int J Cardiol 2013;166:230–5.