Stoppen met GDMT na verbetering van LVEF geassocieerd met nadelige events

In een retrospectieve real-world-studie onder HFrEF-patiënten met verbeterde LVEF was het staken van een RAAS-remmer/ARNI of MRA, maar niet een bètablokker, geassocieerd met een hoger risico op cardiovasculaire sterfte of HF-ziekenhuisopname na 1 jaar.

Deze samenvatting is gebaseerd op de publicatie van Basile C, Lindberg F, Benson L, et al. - Withdrawal of Guideline-Directed Medical Therapy in Patients With Heart Failure and Improved Ejection Fraction. Circulation. 2025 Apr;151(13):931-945. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.124.072855.

Introductie en methoden

Achtergrond

Bij patiënten met HFrEF kan de start van GDMT de LVEF verbeteren en vervolgens het risico op totale sterfte en ziekenhuisopname voor HF verlagen [1-3]. RCT-gegevens over de vraag of GDMT kan worden gestaakt of moet worden voortgezet bij HF-patiënten met een verbeterde LVEF zijn echter beperkt [4,5]. Vooralsnog bevelen klinische richtlijnen aan om de behandeling in deze populatie te continueren [6,7].

Doel van de studie

Het doel van de studie was de frequentie van stopzetting van GDMT te onderzoeken bij HFrEF-patiënten met een verbeterde LVEF in de dagelijkse klinische praktijk, evenals de patiëntprofielen die geassocieerd zijn met stopzetting en de relatie tussen stopzetting en de incidentie van nadelige events.

Methoden

In een retrospectieve observationele studie werden de gegevens verzameld van 8728 HF-patiënten met een eerste geregistreerde LVEF <40% en een later (≥1 maand) geregistreerde LVEF ≥40% en een richtlijnaanbevolen behandeling met een RAAS-remmer of bètablokker (BB) die tussen 11 juni 2000 en 31 december 2023 waren geïncludeerd in het Swedish HF registry. Op het moment van de eerste registratie (d.w.z.: LVEF <40%) werden 8350 deelnemers (95,7%) behandeld met een RAAS-remmer/ARNI, 8189 (93,8%) gebruikten een BB en 4055 (46,5%) namen een MRA. Stopzetting van de behandeling werd gedefinieerd als een patiënt die bij de eerste registratie (verlaagde LVEF) als ‘onder behandeling’ werd gemeld door de behandelend arts maar niet bij de tweede registratie (verbeterde LVEF). De mediane follow-upduur was 12 maanden (25e-75e percentiel: 11,4-12).

Uitkomstmaten

De primaire uitkomstmaat was een samengestelde uitkomst van de tijd tot cardiovasculaire sterfte of eerste HF-ziekenhuisopname. De secundaire uitkomstmaten waren de afzonderlijke componenten van de primaire uitkomstmaat.

Belangrijkste resultaten

Frequentie en voorspellers van GDMT-stopzetting

• Op het moment van de registratie van de verbeterde LVEF (d.w.z.: ≥40%) was de behandeling met een RAAS-remmer/ARNI gestaakt bij 366 patiënten (4,4%), BB-behandeling was gestopt bij 270 (3,3%) en een MRA was beëindigd bij 696 (17,2%).
• Patiëntkenmerken die onafhankelijk geassocieerd waren met een grotere kans op stopzetting van een RAAS-remmer/ARNI, BB of MRA waren geen gebruik van andere GDMT’s voor HFrEF, een hogere LVEF (≥50% vs. 40%-49%) ten tijde van de verbeterde LVEF-registratie en een langere tijd tussen de 2 LVEF-registraties (alle P<0,05).

Relatie tussen stopzetting en nadelige events

• In een Cox-regressieanalyse met overlap weighting was de incidentie van de primaire uitkomstmaat van cardiovasculaire sterfte of eerste HF-ziekenhuisopname na 1 jaar verhoogd bij patiënten bij wie een RAAS-remmer/ARNI was gestopt vergeleken met degenen die deze behandeling voortzetten (HR: 1,38; 95%BI: 1,08-1,77).
• Voor stopzetting versus voortzetting van een RAAS-remmer/ARNI was het absolute risicoverschil na 1 jaar 6,0%, het number needed to harm (NNH) was 17 en het verschil in beperkte gemiddelde overlevingstijd (restricted mean survival time) was -17,6 dagen (95%BI: -31,4 tot -3,7).
• Het risico op de primaire uitkomstmaat was ook verhoogd voor MRA-stopzetting vergeleken met -voortzetting (HR: 1,36; 95%BI: 1,07-1,73). Het absolute risicoverschil na 1 jaar was 3,9%, de NNH was 25 en het verschil in beperkte gemiddelde overlevingstijd bedroeg -11,2 dagen (-19,1 tot -3,4).
• Er was geen significant verband tussen BB-stopzetting en de primaire uitkomstmaat (HR: 1,00; 95%BI: 0,70-1,42).
• Subgroepanalyse gaf aan dat BB-stopzetting geassocieerd was met een hoger risico op de primaire uitkomstmaat bij patiënten van wie de LVEF verbeterde tot 40%-49% (HR: 1,31; 95%BI: 0,89-1,95) dan bij patiënten met een LVEF-verbetering tot ≥50% (HR: 0,51; 95%BI: 0,23-1,10; P voor interactie=0,03).

Conclusie

In deze retrospectieve observationele studie op basis van gegevens uit het Swedish HF registry onder HFrEF-patiënten met een verbeterde LVEF was de frequentie van GDMT-stopzetting laag (4% voor RAAS-remmer/ARNI, 3% voor BB en 17% voor MRA). Stopzetting van behandeling met een RAAS-remmer/ARNI of MRA was geassocieerd met een hoger risico op cardiovasculaire sterfte of HF-ziekenhuisopname na 1 jaar. Stopzetting van BB was niet onafhankelijk geassocieerd met nadelige events, hoewel het risico verhoogd leek te zijn bij patiënten met een minder grote LVEF-verbetering (40%-49% vs. ≥50%). Volgens de auteurs suggereerde dit “dat voortzetting van BB-behandeling totdat de EF tot 50% verbetert leidt tot betere uitkomsten”.

Vind dit artikel online op Circulation.

Referenties

1. Solymossi B, Muk B, Sepp R, Habon T, Borbély A, Heltai K, Majoros Z, Járai Z, Vágány D, Szatmári A, et al. Incidence and predictors of heart failure with improved ejection fraction category in a HFrEF patient population. ESC Heart Fail. 2024;11:783–794. doi: 10.1002/ehf2.14619
2. Savarese G, Vedin O, D’Amario D, Uijl A, Dahlström U, Rosano G, Lam CSP, Lund LH. Prevalence and prognostic implications of longitudinal ejection fraction change in heart failure. JACC Heart Fail. 2019;7:306–317. doi: 10.1016/j.jchf.2018.11.019
3. He Y, Ling Y, Guo W, Li Q, Yu S, Huang H, Zhang R, Gong Z, Liu J, Mo L, et al. Prevalence and prognosis of HFimpEF developed from patients with heart failure with reduced ejection fraction: systematic review and meta-analysis. Front Cardiovasc Med. 2021;8:757596. doi: 10.3389/fcvm.2021.757596
4. Nijst P, Martens P, Dauw J, Tang WHW, Bertrand PB, Penders J, Bruckers L, Voros G, Willems R, Vandervoort PM, et al. Withdrawal of neurohumoral blockade after cardiac resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol. 2020;75:1426–1438. doi: 10.1016/j.jacc.2020.01.040
5. Halliday BP, Wassall R, Lota AS, Khalique Z, Gregson J, Newsome S, Jackson R, Rahneva T, Wage R, Smith G, et al. Withdrawal of pharmacological treatment for heart failure in patients with recovered dilated cardiomyopathy (TRED-HF): an open-label, pilot, randomised trial. Lancet. 2019;393:61–73. doi: 10.1016/S0140-6736(18)32484-X
6. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Bohm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, et al; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42:3599–3726. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368
7. Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, Allen LA, Byun JJ, Colvin MM, Deswal A, Drazner MH, Dunlay SM, Evers LR, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA guideline for the management of heart failure: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2022;79:1757–1780. doi: 10.1016/j.jacc.2021.12.011