Systolische en diastolische hypertensie onafhankelijk geassocieerd met CV uitkomsten
In een grote cohortstudie van 1.3 miljoen deelnemers waren zowel systolische als diastolische hypertensie geassocieerd met samenstelling van MI, ischemische stroke en hemorragische stroke, onafhankelijk van drempelwaarde voor de definitie van hypertensie.
Effect of Systolic and Diastolic Blood Pressure on Cardiovascular OutcomesLiteratuur - Flint AC, Conell C, Ren X, et al. - N Engl J Med 2019;381:243-51. DOI: 10.1056/NEJMoa1803180
Introductie en methoden
Nadat de Framingham Heart Study en andere studies aantoonden dat systolische hypertensie belangrijker is dan diastolische als voorspeller van CV uitkomsten, kwam de focus meer op systolische hypertensie te liggen [1]. Dit kwam tot uiting in de 2000 clinical advisory statement van de National High Blood Pressure Education Program [2], en de American College of Cardiology (ACC)-American Heart Association (AHA) calculator om risico te schatten [3] gebruikt diastolische bloeddruk (DBP) niet voor bepaling van CV risico. In tegenstelling tot het voorgaande, noteren clinici nog steeds waarden voor systolisch BP (SBP) en DBP en hanteren ze streefwaarden voor beide.
De drempel om hypertensie te definiëren in de 2017 US hypertensie richtlijnen is veranderd naar 130/80 mmHg [4], terwijl in de Europese richtlijnen de drempel 140/90 mmHg is gebleven. Lagere streefwaarden in de nieuwe US hypertensie richtlijnen resulteren mogelijk in meer patiënten met diastolische hypotensie [6,7,9,10], wat zorgwekkend kan zijn door een mogelijke J-curve relatie tussen DBP en nadelige uitkomsten [5-9].
Deze studie bestudeerde of SBP en DBP onafhankelijk waren geassocieerd met het risico op nadelige CV uitkomsten. Bovendien werd het effect van de drempelwaarde voor de definitie van hypertensie op de associatie tussen SBP en DBP met uitkomsten bepaald en een mogelijke J-curve relatie tussen DBP en uitkomsten werd verkend.
Een retrospectieve cohortstudie analyseerde data van poliklinische patiënten van Kaiser Permanente Northern California (KPNC), een groot geïntegreerd gezondheidszorgsysteem [11]. Tijdens een 2 jaar baseline periode werden eerste BP metingen en bestaande condities genoteerd en gedurende een 8 jaar observationele periode werden extra BP metingen uitgevoerd en het plaatsvinden van MI, ischemische stroke of hemorrhagische stroke werd gedocumenteerd. Een totaal van 1.3 miljoen studiedeelnemers werd geïncludeerd, die ≥18 jaar waren en één BP meting tijdens baseline (januari 2007-december 2008) en ≥2 BP-metingen gedurende de observationele periode (januari 2009-december 2016) hadden. BP werd gemeten door gebruik van een geautomatiseerde oscillometrische BP manchet.
Om de gemiddelde hypertensielast boven de drempelwaarde voor de definitie van hypertensie (≥140/90 mmHg of ≥130/80 mmHg) te bepalen, werden metingen op 0 gesteld op de drempelwaarde voor waarden op of beneden de drempelwaarde en waarden boven de drempelwaarde werden uitgedrukt in mmHg. Op deze manier werd hypertensielast uitgedrukt als continue variabele met nulwaarden voor normale en lage BP, en waarden werden gestandaardiseerd naar z scores (± SDs vanaf het gemiddelde).
Belangrijkste resultaten
- Mediaan aantal BP metingen per deelnemer was 22 (IQR: 13-36).
- Het toepassen van de 140/90 mmHg drempelwaarde resulteerde in 18.9% deelnemers met hypertensie en voor 130/80 mmHg was dit 43.5%.
- Relatie tussen DBP en samengestelde uitkomst liet een J-vormige curve zien, met verhoogd risico in zowel de laagste als hoogste decielen voor DBP. Vergeleken met de middelste 2 kwartielen, was HR voor diegenen in het laagste kwartiel van DBP 1.44 (95%CI:1.41-1.48), na volledige correctie was HR 0.90 (95CI:0.88-0.92) en na correctie zonder leeftijd was HR 1.15 (95%CI:1.13-1.18), wat suggereert dat leeftijd gedeeltelijk de relatie verklaarde.
- Systolische hypertensielast (≥140 mm Hg) was geassocieerd met verhoogd risico op samengestelde uitkomst (HR per unit verhoging in z score: 1.18, 95%CI:1.17-1.18, P<0.001). Last van diastolische hypertensie (≥90 mmHg) was ook onafhankelijk geassocieerd met samengestelde uitkomsten (HR per unit verhoging in z score: 1.06; 95%CI:1.06-1.07, P<0.001).
- Vergelijkbare resultaten werden gezien met drempelwaarden van 130/80 mmHg. Voor SBP ≥130 mmHg, HR per unit verhoging in z score was 1.18 (95%CI:1.17-1.19, P<0.001, en voor DBP ≥80 mmHg, was HR 1.08, 95%CI:1.06-1.09, P<0.001).
- In deelnemers met SBP <140 mmHg, was diastolische hypertensielast >90 mmHg geassocieerd met verhoogd risico op samengestelde uitkomst (HR per unit verhoging in z score: 1.66, 95%CI:1.53-1.79, P<0.001) en ook in diegene met SBP <130 mmHg, was diastolische hypertensielast >80 mmHg geassocieerd met nadelige uitkomsten (HR per unit verhoging in z score: 1.52, 95%CI: 1.03-2.23, P=0.03).
- Systolische hypertensie ≥140 mm Hg had een groter effect op nadelige uitkomsten in diegenen in het laagste kwartiel van DBP (HR per unit verhoging in z score: 1.21, 95%CI:1.20-1.23, P<0.001) dan in diegenen in het hoogste kwartiel van DBP (HR: 1.16, 95%CI:1.15-1.17, P<0.001). Vergelijkbare resultaten werden gezien wanneer een drempelwaarde voor de definitie van hypertensie van ≥130 mm Hg werd gebruikt.
Conclusie
Deze grote retrospectieve cohortstudie die mensen uit Noord-Californië includeerde toonde aan dat zowel systolische als diastolische hypertensie geassocieerd waren met verhoogd risico op nadelige CV uitkomsten. De associatie was vergelijkbaar wanneer drempelwaarden voor de definitie van hypertensie van ≥140/90 mmHg of ≥130/80 mmHg werden gebruikt. Een J-curve relatie tussen DBP en uitkomsten werd gezien met hoger risico in diegenen met de laagste en hoogste DBP waarden. Het hogere risico op uitkomsten in diegenen met lager DBP kan gedeeltelijk worden verklaard door leeftijd, andere co-variabelen en door een groter effect van systolische hypertensie.
Referenties
1. Kannel WB, Dawber TR, McGee DL. Perspectives on systolic hypertension: the Framingham Study. Circulation 1980; 61:1179-82.
2. Izzo JL Jr, Levy D, Black HR. Clinical advisory statement: importance of systolic blood pressure in older Americans. Hypertension 2000; 35: 1021-4.
3. Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, Bennett G, et al. 2013 ACC/AHA guideline on the assessment of cardiovascular risk: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2014; 63: 2935-59.
4. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension 2018; 71(6): e13-e115.
5. Bhatt DL. Troponin and the J-curve of diastolic blood pressure: when lower is not better. J Am Coll Cardiol 2016; 68: 1723-6.
6. Rahman F, McEvoy JW. The J-shaped curve for blood pressure and cardiovascular disease risk: historical context and recent updates. Curr Atheroscler Rep 2017; 19: 34.
7. Vidal-Petiot E, Greenlaw N, Ford I, et al. Relationships between components of blood pressure and cardiovascular events in patients with stable coronary artery disease and hypertension. Hypertension 2018; 71: 168-76.
8. Vidal-Petiot E, Ford I, Greenlaw N, et al. Cardiovascular event rates and mortality according to achieved systolic and diastolic blood pressure in patients with stable coronary artery disease: an international cohort study. Lancet 2016; 388: 2142-52.
9. McEvoy JW, Chen Y, Rawlings A, et al. Diastolic blood pressure, subclinical myocardial damage, and cardiac events: implications for blood pressure control. J Am Coll Cardiol 2016; 68: 1713-22.
10. Beddhu S, Chertow GM, Cheung AK, et al. Influence of baseline diastolic blood pressure on effects of intensive compared with standard blood pressure control. Circulation 2018; 137: 134-43.
11. Go AS, Hylek EM, Phillips KA, et al. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for rhythm management and stroke prevention: the AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study. JAMA 2001; 285: 2370-5.