Thiazide of thiazide-achtige diuretica superieur aan ACEi als eerste monotherapie in hypertensie
Een studie met miljoenen patiënten toonde aan dat er geen verschil is in effectiviteit tussen medicijnklassen als monotherapie voor hypertensie, met uitzondering van lager CV risico met thiazide of thiazide-achtige diuretica vs. ACEi.
Comprehensive comparative effectiveness and safety of first-line antihypertensive drug classes: a systematic, multinational, large-scale analysisLiteratuur - Suchard MA, Schuemie MJ, Krumholz HM et al. - The Lancet 2019, https://doi.org/10.1016/ S0140-6736(19)32461-4
Introductie en methoden
Er is onzekerheid over welk specifiek eerstelijnsmiddel te gebruiken voor starten met therapie in hypertensie. De 2017 American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) Blood Pressure Treatment Guidelines bevelen elk van de volgende middelen aan: thiazide of thiazide-achtige diuretica, angiotensine-converting enzym remmers, angiotensine receptor blokkers, of calciumkanaalblokkers, tenzij gecontra-indiceerd. De 2018 European Society of Cardiology/European Society of Hypertension (ESC/ESH) Guidelines includeren nog bètablokkers [2]. Tot zo ver zijn vergelijkingen van effectiviteit van dagelijkse antihypertensiva in de dagelijkse praktijk wat betreft klinische uitkomsten en veiligheidscompromissen onbekend.
De open-science, large-scale evidence generation and evaluation across a network of databases for hypertension (LEGEND-HTN) studie werd uitgevoerd om standaard antihypertensiva te vergelijken door een systematisch, grootschalige analyse met gebruik van negen observationele databases van de Observational Health Data Science and Informatics (OHDSI) distributed data network [1], die data van patiëntendossiers omvat van 4,893,591 patiënten. Resultaten werden gerapporteerd van vergelijkingen van monotherapie medicijnklassen van databronnen tot november 2019, die patiëntendata omvatten van juli 1996 tot maart 2018. Binnen iedere databasebron werd een retrospectief, vergelijkend nieuwe-gebruiker cohortdesign gebruikt [2,3]. Patiënten werden beschouwd als nieuwe gebruikers als hun eerste geobserveerde behandeling voor hypertensie monotherapie was met een van de vijf medicijnklassen: thiazide of thiazide-achtige diuretica, ACEi, ARBs, dihydropyridine calciumkanaalblokkers, of niet-dihydropyridine calciumkanaalblokkers. Er waren 55 uitkomsten van interesse, met de drie primaire uitkomsten acuut MI, ziekenhuisopname voor HF en beroerte en de zes secundaire uitkomsten CV events, ischemische beroerte, hemorragische beroerte, HF, plotselinge hartdood, en onstabiele angina. Veiligheidsuitkomsten bestonden uit 46 eindpunten. In totaal werden er 22.000 HRs gegenereerd. De analyse adresseerde residuele confounding, publicatiebias en p-hacking door gebruik van grootschalige propensity correctie, een grootschalig aantal van controle uitkomsten en volledige vermeldingen van hypotheses die getest werden. Mediane follow-up was >2 jaar voor de meeste databases.
Belangrijkste resultaten
- Meer dan de helft van vergelijkingen toonde geen significant verschil tussen klassen.
- Thiazide of thiazide-achtige diuretica waren geassocieerd met een lager risico op acuut MI (HR: 0.84, 95%CI: 0.75-0.95), ziekenhuisopname voor HF (HR: 0.83, 95%CI:0.74-0.95) en beroerte (HR: 0.83, 95%CI: 0.74-0.95) en lager risico op de secundaire eindpunten ischemische beroerte, hemorragische beroerte en angina in vergelijking met ACEi.
- Thiazide of thiazide-achtige diuretica toonden ook een significant lager risico op acuut MI, ziekenhuishuisopname voor HF en beroerte in vergelijking met niet-dihydropyridine calciumkanaalblokkers.
- Dihydropyridine calciumkanaalblokkers waren geassocieerd met een lager risico op acuut MI, ziekenhuisopname voor HF en beroerte in vergelijking met niet-dihydropyridine calciumkanaalblokkers.
- Niet-dihydropyridine calciumkanaalblokkers presteerde slechter dan alle andere medicijnklassen.
- Thiazide of thiazide-achtige diuretica hadden een significant hoger risico op hypokaliëmie (HR: 2.8, 95%CI: 2.2-3.6 in vergelijking met ACEi, HR:2.9, 95%CI:2.9, 95%CI: 2.2-4.3 in vergelijking met ARBs, HR:1.9, 95%CI:1.6-2.4 in vergelijking met niet-dihydropyridine calciumkanaalblokkers). Thiazide of thiazide-achtige diuretica toonde ook een significant hoger risico op hyponatriëmie in vergelijking met andere medicijnklassen.
- Angio-oedeem en hoesten waren significant verhoogd voor ACEi (HR voor thiazide of thiazide-achtige diuretica vs ACEi: 0.44, 95%CI: 0.35-0.57). Zestien andere veiligheidsuitkomsten vonden significant vaker plaats met ACEi dan met thiazide of thiazide-achtige diuretica waaronder sterfte, bijwerkingen in het maagdarmsysteem, en nier- afwijkingen.
Conclusie
In dit uitgebreide raamwerk van real-world bewijsvoering met gebruik van data van miljoenen patiënten, toonden de meeste vergelijkingen van effectiviteit van starten met monotherapieën voor hypertensie geen verschillen tussen klassen. De uitzonderingen zijn dat patiënten die starten op thiazide of thiazide-achtige diuretica ene lager risico op acuut MI, ziekenhuisopname voor HF en beroerte hadden in vergelijking met ACEi en patiënten die behandeling begonnen met een niet-dihydropyridine calciumkanaalblokker hadden een significant hoger risico op effectiviteitsuitkomsten in vergelijking met alle andere keuzes voor klassen.
Referenties
1. Hripcsak G, Duke JD, Shah NH, et al. Observational Health Data Sciences and Informatics (OHDSI): opportunities for observational researchers. Stud Health Technol Inform 2015; 216: 574–78.
2. Ryan PB, Schuemie MJ, Gruber S, Zorych I, Madigan D. Empirical performance of a new user cohort method: lessons for developing a risk identification and analysis system. Drug Saf 2013; 36 (suppl 1): S59–72.
3. Hernan MA, Robins JM. Using big data to emulate a target trial when a randomized trial is not available. Am J Epidemiol 2016; 183: 758–64