Totale AF-last geassocieerd met hoger risico op trombo-embolie en ischemische stroke

26/07/2018

In volwassenen met paroxysmaal AF, zonder antistollingstherapie, was langere tijd in AF geassocieerd met een hoger risico op trombo-embolie en ischemische stroke, onafhankelijk van bekende risicofactoren voor stroke.

Association of Burden of Atrial Fibrillation With Risk of Ischemic Stroke in Adults With Paroxysmal Atrial Fibrillation. The KP-RHYTHM Study
Literatuur - Go AS, Yang J, et al. - JAMA Cardiol. 2018;3(7):601-608

Introductie en methoden

Atriumfibrilleren (AF) is geassocieerd met een hoger risico op ischemische stroke (IS) en trombo-embolie (TE), maar het is nog onbekend of dit risico verschilt tussen patiënten met paroxysmaal en niet-paroxysmaal AF [1,2]. Deze analyse van de Kaiser Permanente Real-World Heart Monitoring Strategy Evaluation, Treatment Patterns, and Health Metrics in Atrial Fibrillation (KP-RHYTHM) studie [3], onderzocht of een grotere AF-last onafhankelijk geassocieerd is met het risico op IS en TE in patiënten zonder antistollingstherapie.

De retrospectieve KP-RHYTHM studie bestond uit een groot cohort van patiënten met paroxysmaal AF, dat was vastgesteld met continue electrocardiografische monitoring (AEM), gedurende 14 dagen, met het ZIO XT apparaat (iRhythmTechnologies Inc). Voor deze analyse werden volwassen deelnemers geselecteerd die tussen 2001 en 2016 AEM ondergingen, bij wie paroxysmaal AF was vastgesteld, en wie geen antistollingstherapie kreeg. De AF-last werd gekwantificeerd op basis van het percentage tijd in AF ten opzichte van de analyseerbare draagtijd (minimale duur van een episode: 30 seconden, primaire maat), en op basis van de langste continue AF-episode gedurende het monitoren (secundaire maat). De primaire uitkomst was ziekenhuisopname voor IS of TE.

Belangrijkste resultaten

Er waren 1965 geschikte patiënten, met een gemiddelde leeftijd van 69 (SD: 11,8) jaar, en 45% was vrouw. De gemiddelde ATRIA beroerte risicoscore was 4 (IQR: 2-7), en de gemiddelde CHA2DS2-VASc score was 3 (IQR: 1-4).
AF-last was niet-normaal verdeeld (gemiddeld 4,4%: IQR: 1,1%-17,2%) en de gemiddelde duur van de langste continue AF-episode was 171 (IQR: 49-590) minuten.
De ongecorrigeerde TE incidentie in patiënten met paroxysmaal AF zonder antistollingstherapie was 1,51 per 100 persoonsjaren (95%CI: 1.05-2.18).
Er waren 5 TE events in 690 persoonsjaren in tertiel 2 (0,01%-2,03% van de tijd in AF), en 7 TE events in 639 persoonsjaren in tertiel 2 (2,05%-11,28% van de tijd in AF), en 17 TE events in 586 persoonsjaren in tertiel 3 (11,36%-99,99% van de tijd in AF).
Het ongecorrigeerde TE risico in het derde tertiel van AF-lasten was 215% hoger (HR: 3.15, 95%CI: 1.51-6.61), in vergelijking met het eerste en tweede tertiel samen.
Correctie voor TRIA of CHA2DS2-VASc score gaf geen significante verschillen in de resultaten, en de verschillende subgroep analyses lieten geen significante interacties zien.
De duur van de langst geobserveerde AF-episode zonder antistollingstherapie was niet significant geassocieerd met het risico op TE, niet in de algemene populatie maar ook niet in diegenen met een recidief beroerte.

Conclusie

In een analyse van de retrospectieve KP-RHYTHM studie was een grote AF-last, gemeten als een langere tijd in AF, geassocieerd met een hoger risico op IS en TE in volwassenen met paroxysmaal AF, zonder antistollingstherapie. Deze bevinding was onafhankelijk van de bekende risicofactoren voor stroke. De duur van de langste continue AF-episode gedurende de monitoringsperiode voorspelde echter niet trombo-embolie.

Redactioneel commentaar

In het redactioneel commentaar bediscussiëren Steinberg en Piccini [4] de sterke punten en beperkingen van de studie van Go et al. De sterke punten bestaan uit de lange duur van de continue monitoring, het feit dat de resultaten TE episodes beschrijven wanneer patiënten geen antistollingstherapie volgen, en de goede statistiekmethoden. De beperkingen bestaan uit de keuze voor maar een specifiek monitorapparaat, selectiebias omdat patiënten mogelijk een indicatie voor monitoren hadden, maar niet voor antistolling, en het feit dat het absolute aantal van events laag was. De auteurs concluderen: ‘’De studie van Go et al. draagt bij aan onze kennis over het risico op beroerte in patiënten met paroxysmaal AF: de AF-last of het -volume maakt uit. Het vormt de basis voor een hoognodige clinical trial met deze patiënten, met hogere AF-lasten en lagere CHA₂2DS₂2-VASc risicoscores.’’

Referenties

1. GoAS, Hylek EM, PhillipsKA, et al. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for rhythm management and stroke prevention: the AnTicoagulation and Risk Factors inAtrial Fibrillation (ATRIA) study. JAMA. 2001;285(18):2370-2375.

2. Ganesan AN, Chew DP, Hartshorne T, et al. The impact of atrial fibrillation type on the risk of thromboembolism, mortality, and bleeding: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J. 2016;37(20):1591-1602.

3. Gordon NP. Characteristics of adult health plan members in the Northern California region membership, as estimated from the 2011 Member Health Survey. https://divisionofresearch .kaiserpermanente.org/projects/memberhealthsurvey/SiteCollectionDocuments /mhs11reg.pdf. Accessed February 15, 2018.

4. Steinberg BA, and Piccini JP. When Low-Risk Atrial Fibrillation Is Not So Low Risk. Beast of Burden. JAMA Cardiol. 2018;3(7):published online ahead of print.

Download de slide Vind dit artikel online op JAMA Cardiol