U-curve voor associatie tussen natriuminname en CV events

20/08/2018

Een analyse van een grote populatie-gebaseerde studie toonde aan dat verminderde natriuminname is geassocieerd met een hoger CV risico en een verhoogde natriuminname is geassocieerd met een toename in stroke.

Urinary sodium excretion, blood pressure, cardiovascular disease, and mortality: a community-level prospective epidemiological cohort study
Literatuur - Mente A, O’Donnell M, Rangarajan S et al. - The Lancet 2018; 392: 496–506

Introductie en methoden

Richtlijnen bevelen een gemiddelde natriuminname van niet meer dan 2 g/dag aan voor de algemene populatie, gebaseerd op de aanname dat deze dieetmaatregel tot een afname in incidentie van verhoogde bloeddruk (BP), CV ziekte en mortaliteit kan leiden [1,2]. Er zijn echter geen data die een directe associatie tussen verhoogde natriuminname en nadelige CV events ondersteunen op populatieniveau.

De Prospective Urban Rural Epidemiology (PURE)-studie includeerde gedetailleerde data over gemiddelde natriuminname, CV ziekte, en mortaliteit in een grote steekproef van individuen uit de algemene populatie van verschillende landen en gemeenschappen [3]. Deze analyse van de PURE-studie evalueerde de associatie tussen natriuminname en CV uitkomsten op gemeenschapsniveau, in deelnemers zonder CV ziekte bij baseline.

PURE includeerde 168.067 individuen van 35-70 jaar. Voor deze analyse werd een nuchter ochtendurinemonster verzameld van elke deelnemer, om de 24 u natrium- en kaliumuitscheiding in urine te schatten, die werd gebruikt als surrogaat van natrium- en kaliuminname. Bovendien werd de BP gemeten. Deelnemers werden gevolgd voor 3, 6 en 9 jaar om data over risicofactoren en uitkomsten te verzamelen.

Testen voor lineariteit en afwijkingen van lineariteit werden gebruikt om de helling te bepalen, die de relatie tussen gemiddelde natrium- en kaliuminname (per 1 g toename in inname voor beide) en het gecorrigeerde, gemiddelde aantal CV events weergaf. Om te bepalen of de associaties op gemeenschapsniveau varieerden bij gemiddelde natrium- of kaliuminname, werden subgroepen gemaakt door de gemeenschappen in tertielen voor inname te verdelen en geschatte associaties voor beide werden bepaald (voor natrium: laagste tertiel <4,43 g/dag, middelste tertiel 4,43-5,08 g/dag, hoogste tertiel >5,08 g/dag).

Belangrijkste resultaten

Data van 95.767 deelnemers uit 369 gemeenschappen werden gebruikt voor BP analyses, en data van 82.544 deelnemers uit 255 gemeenschappen weren gebruikt voor de CV analyses.
De gemiddelde follow-up was 8,1 jaar (IQR: 5,8-9,4).
De gemiddelde natriuminname voor de 369 gemeenschappen was 4,77 g/dag (range: 3,22-7,52), terwijl dit hoger was in China (5,58 g/dag). De gemiddelde kaliuminname was 2,16 g/dag (range: 1,25-3,11).
Voor elke 1 g toename in geschatte natriuminname, nam systolisch BP (SBP) toe met 2,86 mm Hg (95%CI: 2,12–3,60; P<0,0001). In het hoogste natriuminname tertiel was de associatie tussen SBP en natriuminname positief en significant, maar er werd een omgekeerde en niet-significante associatie gezien met natriuminname in de middelste en het laagste tertiel (P<0,0001 voor heterogeniteit). De resultaten waren vergelijkbaar voor diastolische BP (DBP).
Kaliuminname was niet-significant geassocieerd met SBP of DBP.
Er was een positieve associatie voor elke 1 g toename in natriuminname en het gemiddelde algemene aantal CV events (0,66 events per 1000 jaar, 95%CI: 0,46-0,87; P<0,0001 en na multivariabele correctie 0,73; 95%CI: 0,53-0,93, P<0,0001).
In het laagste tertiel van natriuminname was de associatie met CV events omgekeerd en significant (verandering –1,00 events per 1000 jaar, 95%CI: -2,00 tot –0,01; P=0,0497), in het middelste tertiel was er geen associatie (verandering 0,24 events per 1000 jaar, 95%CI:–2,12 tot 2,61, P=0,8391), terwijl de associatie positief maar niet-significant was in het hoogste tertiel (verandering 0,37 events per 1000 jaar, 95%CI: –0,03 tot 0,78; P=0,0712).
Elke 1 g toename in natriuminname was geassocieerd met een toename in stroke (0,97 events per 1,000 jaar; 95%CI: 0,81–1,13, P<0,0001; na multivariabele correctie 1,01; 95%CI: 0,86–1,17; P<0,0001), met alleen een positieve associatie tussen gemeenschappen in het hoogste tertiel van natriuminname (0,54 events per 1000 jaar, 95%CI: 0,12-0,96, P<0,0001) en zonder significante associatie in de middelste en laagste tertielen.
In China werd een sterke associatie gezien tussen natriuminname en stroke (gemiddelde natriuminname 5,58 g/dag; 0,42 events per 1000 jaar, 95% CI: 0,16- 0,67; P=0,0020).
Een omgekeerde associatie werd gezien tussen een toenemend gemiddelde kaliuminname en alle grote CV events na multivariabele correctie.

Conclusie

In een grote populatie-gebaseerde studie was verminderde natriuminname geassocieerd met een hoger CV risico en een verhoogde natriuminname was geassocieerd met een toename in stroke. De auteurs suggereren dat een populatie-specifieke strategie voor natriumreductie gericht op landen of gemeenschappen met natriuminname hoger dan 5 g/dag de voorkeur zou hebben vergeleken met een populatie-brede strategie van natriuminname om CVD te verlagen.

Redactioneel commentaar

In hun redactionele commentaar, beschrijven Messerli, Hofstetter en Bangalore [4] de data van Mente et al. als ‘’provocative’’, en bekritiseren hun werk, omdat de bevindingen suggereren dat natrium een cardio-beschermend effect zou kunnen hebben, en dat de analyses gebaseerd zijn op een enkele urine natriumexcretiemeting, zonder rekening te houden met potentiele confounders. Ze benoemen ook de studie van Mente et al. die 2 jaar geleden gepubliceerd is waarin gesteld werd dat zoutrestrictie schadelijk kan zijn [5]. Dit resulteerde in een reactie van de gemeenschap van 'ongeloof' dat 'zulke slechte wetenschap' gepubliceerd zou moeten worden in de Lancet [6]. De auteurs concluderen: ‘’Argumenten voor de relatie tussen zout en cardiovasculaire ziekten weerspiegelen een standpunt dat beter bij middeleeuwse christenen past, dan bij moderne dagelijkse wetenschappers. Veroordelende termen zoals ‘’slechte wetenschap’’ kunnen erop wijzen dat bevindingen niet in overeenstemming zijn met vooraf gevormde inzichten van de toeschouwer… Methodologische problemen niet in acht genomen, lijdt het geen twijfel dat, met een opmerkelijke uitzondering van de voordelen van een toename in kaliuminname, de bevindingen van Mente en collega’s opnieuw aanleiding zullen geven voor tegenstrijdigheid. Echter, ‘’tegenstrijdigheid is het levensbloed van de wetenschap’’ en ‘’moet worden toegejuicht, want de wetenschap gaat alleen vooruit door tegenstrijdige uitkomsten’’.

Referenties

1. WHO. Guideline: sodium intake for adults and children. Geneva: World Health Organization, 2012.

2. Whelton PK, Appel LJ, Sacco RL, et al. Sodium, blood pressure, and cardiovascular disease: further evidence supporting the American Heart Association sodium reduction recommendations. Circulation 2012; 126: 2880–89.

3. Yusuf S, Rangarajan S, Teo K, et al; PURE Investigators. Cardiovascular risk and events in 17 low-, middle-, and high-income countries. N Engl J Med 2014; 371: 818–27.

4. Franz H Messerli, Louis Hofstetter, Sripal Bangalore. Salt and heart disease: a second round of “bad science”? Lancet 2018; 392:456-8.

5. Mente A, O’Donnell M, Rangarajan S, et al. Associations of urinary sodium excretion with cardiovascular events in individuals with and without hypertension: a pooled analysis of data from four studies. Lancet 2016; 388: 465–75.

6. Johnston I. Lancet attacked for publishing study claiming low-salt diet could kill you. Independent May 21, 2016: 12.

Vind dit artikel online op The Lancet