Update van ACC expert consensus voor management atherosclerotisch CVD risico

Data van de FOURIER en SPIRE studies maakten een update relevant van het 2016 ACC consensuspaper over de rol van niet-statinetherapie voor LDL-verlaging in ASCVD risicomanagement

Het beschikbaar komen van data van de FOURIER en SPIRE-1 en -2 studies met PCSK9 remmers heeft geleid tot een update van het 2016 ACC consensuspaper over de rol van niet-statinetherapieën voor LDL-c verlaging in management van risico op atherosclerotische CV ziekte (ASCVD). Het doel van de update was om de volgende vragen te beantwoorden ten aanzien van gebruik van niet-statinetherapie:

• In welke patiëntenpopulaties moet niet-statinetherapie worden overwogen?
• in welke situaties moet niet-statinetherapie worden overwogen, ofwel; wanneer is de mate van LDL-c verlaging minder dan verwacht, dan gewenst, of onvoldoende, en welke behandelopties moeten worden overwogen in patiënten die echt statine-intolerant zijn?
• Als niet-statinetherapie toegevoegd moet worden, welke middelen of therapieën moeten dan worden overwogen en in welke volgorde?

De belangrijkste veranderingen ten opzichte van de 2016 versie zijn als volgt:

• De 2016 consensus drempelwaarden voor evaluatie van het netto ASCVD risico waren de procentuele daling van LDl-c of absolute LDL-c niveaus in patiënten met klinische ASCVD, in patiënten met baseline LDL-C ≥ 190 mg/dL, of in patiënten voor primaire preventie. Voor patiënten met diabetes met of zonder klinische ASCVD werd genoemd dat de arts absolute LDL-c en/of non-HDL-c niveaus zou kunnen overwegen. In de 2017 update mogen zowel LDL-c als non-HDL-c drempelwaarden worden gebruikt voor alle patiënten.
• Voor patiënten met klinische ASCVD en baseline LDL-c van 70-189 mg/dL, moet de drempelwaarde voor LDL-c daling van ten minste 50%, LDL-c<70 mg/dL of non-HDL < 100 mg/dL worden overwogen, onafhankelijk van het bestaan van comorbiditeiten. In het 2016 consensuspaper werden deze drempelwaarden alleen aanbevolen voor patiënten met comorbiditeiten.
• In het 2016 paper werd het als redelijk beschouwd om, tijdens de besluitvorming om over te gaan op toevoeging van een niet-statinebehandeling aan statinetherapie, aanvulling van ezetimibe als eerste middel te overwegen en PCSK9 remmer als tweede middel. In de 2017 update moet de keuze voor het aanvullende niet-statinemiddel worden gemaakt in het licht van de gewenste aanvullende LDL-c daling, patiëntvoorkeuren, kosten, toedieningsroute en andere factoren.
• In de 2016 versie omvatten additionele factoren voor identificatie van hoger-risicopatiënten met klinische ASCVD diabetes, een recent ASCVD event (<3 maanden), een ASCVD event ondanks statinetherapie, slecht gereguleerde andere ernstige ASCVD risicofactoren, verhoogd Lp(a), chronische nierziekte, symptomatisch HF, onderhoudshemodialyse, en baseline LDL-c van ten minste 190 mg/dL niet door secundaire oorzaken. De 2017 update voegt hieraan toe: leeftijd van 65 jaar of ouder, eerder MI of niet-hemorragische beroerte, huidig dagelijks roken, symptomatisch PAD met eerdere MI of beroerte, geschiedenis van niet-MI-gerelateerde coronaire revascularisatie, residuele CAD met stenose ≥40% in ≥2 grote vaten, HDL-c<40 mg/dL voor mannen en <50 mg/dL voor vrouwen, HsCRP > 2 mg/L of metabool syndroom.

De 2017 update benoemt ook de huidige hiaten in de zorg voor LDL-c verlaging om ASCVD risico te verlagen. De algoritmen bevestigingen de vier evidence-based groepen die voordeel hebben van statines, zoals geïdentificeerd in het 2013 ACC/AHA cholesterolrichtlijnen en nemen aan dat patiënten al statines nemen of dit heeft geprobeerd, aangezien dit de meest effectieve initiële therapie is. De vier evidence-based groepen met baat bij statines zijn:

• Patiënten met klinische ASCVD
• Patiënten met LDL-c ≥190 mg/dL, niet als gevolg van een secundaire oorzaak
• Patiënten van 40-75 jaar met diabetes en LDL-c 70-189 mg/dL
• Patiënten van 40-75 jaar zonder diabetes, maar met LDL-c 70-189 mg/dL en voor wie een 10-jaars ASCVD risico van ≥7.5% wordt voorspeld.

Find the full focused update at J Am Coll Cardiol