Veel patiënten die statinetherapie starten hebben suboptimale LDL-c verlaging, resulterend in hoger toekomstig CVD risico
In een eerstelijns patiëntencohort behaalde >50% van de patiënten die statinetherapie startten geen optimale LDL-c verlaging, wat hun risico op toekomstige CVD events significant verhoogde.
Sub-optimal cholesterol response to initiation of statins and future risk of cardiovascular diseaseLiteratuur - Akyea RK, Kai J, Qureshi N et al. - Heart 2019;0:1–7. doi:10.1136/heartjnl-2018-314253
Introductie en methoden
Richtlijnen bevelen streefwaarden voor LDL-c reductie aan om CVD te verlagen [1,2], die gebaseerd zijn op een meta-analyse van cholesterol-behandelingstrials met data van patiënten in wie statinebehandeling CVD events verlaagde [3]. Individuen op statines laten zowel individuele biologische als genetische variatie in LDL-c respons zien [4], evenals in adherentie [5]. Het is echter onduidelijk of deze variatie in LDL-c respons ook bestaat bij patiënten uit de algemene populatie die statinetherapie starten voor primaire preventie van CVD. Deze studie onderzocht daarom variatie in LDL-c respons bij patiënten in de eerstelijnszorg die statinebehandeling startten en hun impact op toekomstige CVD events.
Deze grote, prospectieve open populatie cohortstudie maakte gebruik van data uit de UK Clinical Practice Research Datalink (CPRD) van gezondheidsdossiers uit de eerstelijnszorg, die gekoppeld waren aan ziekenhuisopname- en mortaliteitsdatabases. De patiënten in de CPRD-database zijn in grote lijnen representatief voor de algemene bevolking met betrekking tot leeftijd, geslacht en etniciteit. Patiënten uit de eerstelijnszorg (n=183.213) die geïncludeerd waren in dit cohort, startten statinetherapie tussen sept 1990 en juni 2016. Geschikte deelnemers (n= 165.411) hadden ≥2 gedocumenteerde LDL-c metingen (≥1 binnen 12 maanden voor initiatie van statines en ≥1 binnen 24 maanden na initiatie van statines), en hadden geen CVD events voordat ze statinebehandeling startten. Patiënten met een CVD event binnen 24 maanden behandeling werden uitgesloten van deze analyse, omdat is beschreven dat het volledige effect van cholesterolverlaging op CVD risico behaald wordt na de eerste twee jaar statinetherapie [6]. Suboptimale LDL-c respons was gedefinieerd als <40% reductie van onbehandelde baseline LDL-c waarden binnen 24 maanden, volgens de huidige NICE Cardiovascular Disease Guidelines [1]. Studie-uitkomst was CVD events, gedefinieerd als coronaire hartziekte (CHD), stroke/transiënte ischemische attack (TIA), perifeer vaatlijden (PVD), of CVD-gerelateerde mortaliteit. Mediane follow-up was 6.2 jaar.
Belangrijkste resultaten
- Suboptimale LDL-c respons binnen 24 maanden na initiatie van statinebehandeling werd gezien in 51.2% van de deelnemers (84.609 van de 16.411).
- Meer patiënten met een suboptimale respons kregen minder potente statines dan diegenen met een goede respons op behandeling (29.2% vs. 18.2%).
Incidentie van CVD events
- Gedurende 1.077.299 persoonsjaren (PY) follow-up, werden 12.142 CVD events gezien in suboptimale responders en 10.656 in optimale responders, wat CVD eventaantallen van respectievelijk 22.6 en 19.7 per 1000 PY opleverde.
- Incidente CVD events werden significant vaker gezien in suboptimale responders, in vergelijking met optimale responders (ongecorrigeerde HR: 1.17, 95%CI: 1.13-1.20, P<0.001), wat vergelijkbaar bleef na correctie voor leeftijd en baseline onbehandeld LDL-c (HR: 1.22, 95%CI: 1.19-1.25, P<0.001).
Incidentie van samengestelde CVD uitkomsten
- Na correctie voor leeftijd en baseline onbehandeld LDL-c hadden suboptimale responders een significant hoger risico op CAD (HR: 1.30, 95%CI: 1.25-1.34), stroke/TIA (HR: 1.15, 95%CI: 1.08-1.22), PVD (HR: 1.16, 95%CI: 1.08-1.25) en CVD-gerelateerde mortaliteit (HR: 1.25, 95%CI: 1.13-1.38), in vergelijking met optimale responders.
- In zowel suboptimale als optimale responders was een unit reductie van 1 mmol/L LDL-c geassocieerd met een significante afname in enige CVD (respectievelijk OR: 0.94, 95%CI: 0.91-0.98 en OR: 0.87, 95%CI: 0.84-0.90).
Conclusie
In dit eerstelijns patiëntencohort behaalde meer dan de helft van de patiënten die statinetherapie startten geen optimale LDL-c verlaging 24 maanden na het starten van de behandeling. Deze suboptimale responders hadden een significant hoger risico op toekomstige CVD events (CAD, stroke/TIA, PVD), in vergelijking met diegenen met optimale LDL-c respons. Adherentie van patiënten werd niet onderzocht in deze studie, noch werd informatie verschaft over op- of omlaag-titratie van statinetherapie.
Referenties
1. National Institute for Health and Care Excellence. Cardiovascular disease: risk assessment and reduction, including lipid modification. London: National Institute for Health and Care Excellence, 2016.
2. Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH, et al. ACC /AHA Guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines. Circulation 2013;2014:S1–45.
3. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170 000 participants in 26 randomised trials. Lancet 2010;376:1670–81
4. Mega JL, Morrow DA, Brown A, et al. Identification of genetic variants associated with response to statin therapy. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2009;29:1310–5.
5. Mann DM, Woodward M, Muntner P, et al. Predictors of nonadherence to statins: a systematic review and meta-analysis. Ann Pharmacother 2010;44:1410–21.
6. Law MR, Wald NJ, Thompson SG. By how much and how quickly does reduction in serum cholesterol concentration lower risk of ischaemic heart disease? BMJ 1994;308:367–72.