Verbeteren van glycemische regulatie kan CV events verminderen, mogelijk via BP regulatie

Deze umbrella review van recente systematische reviews en meta-analyses vergeleek de effectiviteit en onderliggende mechanismen van verschillende preventie- en behandelstrategieën om bloedglucose te reguleren.

Introductie en methoden

Hyperglycemie is een risicofactor voor de ontwikkeling van CV ziekte (CVD) die beïnvloed kan worden en pre-diabetes is een belangrijke risicofactor voor progressie naar diabetes type 2 (T2DM), wat gepaard gaat met hoger CV risico. De effectieve reductie van hyperglycemie verlaagt risico op CVD, voornamelijk door de afname in niet-fatale events [1-3].

Het zou nuttig zijn om te weten welke interventies de meeste voordelen geven. Terwijl gangbare glucoseverlagende middelen geen significante macrovasculaire voordelen hebben laten zien, lieten nieuwe middelen wel reducties in harde CVD eindpunten [4-6]. Het is belangrijk om de mechanismen te begrijpen die worden aangepakt door de individuele behandelingen voor regulatie van bloedglucose, waaronder leefstijlinterventies, om individuele of populatie-gebaseerde preventie te begeleiden.

Het primaire doel van deze umbrella review is om te onderzoeken welke van de volgende interventies het meest nuttig zijn voor het verlagen van bloedglucose-gerelateerd CV risico, hetgeen therapeutische beslissingen kan informeren door een betere afweging van de betrokken bloedglucose-regulerende pathways:

• Farmacologische interventies
• Evidence-based interventie op individueel niveau
• Evidence-based interventie op populatieniveau

Bovendien werden studies met betrekking tot competenties en gestandaardiseerde zorgpaden voor gezondheidsbevordering geïdentificeerd en geanalyseerd. Voor dit doeleinde werden 44 systematische reviews van gerandomiseerde klinische trials of meta-analyses van glucose-gerelateerde uitkomsten, gepubliceerd in 2016 en 2017 en van goede tot zeer goede kwaliteit, geïncludeerd voor dataextractie en analyse. Voor kwaliteitsbeoordeling van de geïdentificeerde reviews werd een aangepaste versie van Oxman and Guyatt’s OQAQ gebruikt [7], en studies met een OQAQ score <14 werden uitgesloten.

Belangrijkste resultaten

Farmacologische interventies:

• Van de 769 geïdentificeerde referenties werden 685 uitgesloten en de overgebleven geschikte studies hadden een mediane OQAQ score van 17 (IQR: 15-18).
• Intensieve glucoseverlaging, voornamelijk met insuline of sulfonylurea’s gaven betere microvasculaire, maar niet macrovasculaire uitkomsten in landmark trials (UKPDS, ADVANCE, VADT).
• Dipeptidylpeptidase-4 (DPP-4)-remming, wat de biologische beschikbaarheid van glucagon-like peptide-1 (GLP-1) verhoogt, was niet geassocieerd met verbeterde CV uitkomsten.
• GLP-1 receptor agonisten (GLP-1 RAs) verlagen hyperglycemie door dezelfde pathway, maar lieten wel verbeterde CV uitkomsten zien. GLP-1RAs hebben verschillende effecten naast glucoseverlaging, waaronder verlaging van lichaamsgewicht, systolische bloeddruk (BP), triglyceriden en LDL-c en ze beïnvloeden mogelijk positief inflammatoire markers en subklinische atherosclerose. Verschillende effecten werden geobserveerd met verschillende GLP-1RAs.
• Natrium-glucose cotransporter 2 (SGLT2)-remming, verlaagt naast bloedglucose, ook systolische en diastolische BP. SGLT2-remmers zijn geassocieerd met een reductie in algemene en CV sterfte en majeure CV events, wat een gevolg kan zijn van de metabole effecten van SGLT2-remmers, waaronder gewichtsverlies, BP reductie, natriurese en verbeterde renale functie.
• Multifactoriële interventies die intensieve glucoseverlagende en BP- en lipidenverlagende therapieën combineren, hebben vermindering van CV mortaliteit en betere CV uitkomsten laten zien. Intensieve BP-verlaging in reeds goed-gereguleerde patiënten veroorzaakt mogelijk schade.

Evidence-based interventie op individueel niveau voor ondersteunen van gedragsverandering voor regulatie van glycemie:

• Van in totaal 861 artikelen voldeden 24 aan criteria voor geschiktheid en die hadden een mediane QQAQ score van 16 (IQR: 14-18).
• Individuele leefstijlinterventies gericht op lichaamsbeweging en/of dieet waren effectief in het verlagen van bloedglucose tot 54 maanden, verlagen van diabetesincidentie in mensen met risico voor ontwikkeling van T2DM tot 72 maanden en in het verlagen van lichaamsgewicht tot 52 maanden van follow-up. Aanzienlijke variatie in uitkomsten tussen studies werd gezien.
• Een afname in effecten op zowel bloedglucose als gewicht werd gezien in de tijd in 6 systematische reviews die patiënten tot 60 maanden follow-up in de gaten hielden.

Evidence-based interventie op populatieniveau voor ondersteuning van gedragsverandering voor regulatie van glycemie

• Van in totaal 85 geïdentificeerde artikelen werden 82 uitgesloten, waardoor 3 artikelen overbleven met een OQAQ score van ≥17.
• De geïncludeerde studies richtten zich niet op unieke interventiestrategieën en beoordeelden geen harde gezondheidsuitkomsten. Data over effectiviteit van populatiegebaseerde interventies voor verbetering van glucose-uitkomsten zijn schaars en voor alleen T2DM werd geen bewijs gevonden.

Competenties en gestandaardiseerde zorgpaden voor gezondheidsbevordering

• 12 systematische reviews en meta-analyses werden geïdentificeerd die gerelateerd waren aan de betrokkenheid van zorgmedewerkers en taakverschuivingen naar niet-arts zorgverleners en 3 andere studies richtten zich op geïntegreerde zorg. De methodologische kwaliteit van de geïncludeerde reviews was algemeen goed (mediane OQAQ score: 16; IQR: 14-18).
• Het chronische zorgmodel dat gebruikt wordt in eerstelijnszorg werd geëvalueerd als zeer effectief in verlagen van mortaliteit en HbA1c, maar gestandaardiseerde Europese diabeteszorg-benaderingen lieten slechts kleine verbeteringen in klinische uitkomsten zien.
• Geïntegreerde zorg was algemeen geassocieerd met verbeteringen in patiëntuitkomsten, gebruik van gezondheidszorg en kosten.
• Apothekerinterventies waren vooral effectief wanneer apothekers een klinisch besluitvormingsproces uitvoerden als onderdeel van een multidisciplinair gezondheidsteam.

Aanbevelingen gebaseerd op de bevindingen van deze umbrella review staan opgesomd in twee tabellen in het artikel.

Conclusie

Referenties

Vind dit artikel online op J Am Coll Cardiol