Vergelijkbaar risico op majeure bloedingen met DOAC's in vergelijking met VKA bij NVAF
Deze studie gebruikte data van 4 Europese databases om het risico op majeure bloedingen bij DOAC- en VKA-gebruikers met niet-valvulair atriumfibrilleren (NVAF) te vergelijken.
Comparing risk of major bleeding between users of different oral anticoagulants in patients with nonvalvular atrial fibrillationLiteratuur - Souverein PC, Van den Ham HA, Huerta C et al., - Br J Clin Pharmacol. 2020. doi: 10.1111/bcp.14450.
Introductie en methoden
Niet-valvulair atriumfibrilleren (NVAF) is een van de meest voorkomende hartritmestoornissen met een prevalentie van ongeveer 1.5-2.0% in ontwikkelde landen [1,2]. NVAF wordt geassocieerd met een 5-voudig verhoogd risico op ischemische beroerte, daarom krijgen patiënten met NVAF vaak orale anticoagulantia [3,4]. Opties voor behandeling met orale anticoagulantia omvatten vitamine K-antagonisten (VKA), zoals warfarine, en direct werkende orale anticoagulantia (DOAC's), zoals dabigatran, rivaroxaban, apixaban en edoxaban. Klinische trials hebben aangetoond dat DOAC's op zijn minst niet-inferieur zijn ten opzichte van warfarine in het verlagen van risico op beroerte en systemische embolie [5-8]. Een meta-analyse toonde aan dat DOAC's het risico op hemorragische beroerte en intracraniële bloeding verminderen in vergelijking met VKA, maar het risico op gastro-intestinale (GI) bloeding was verhoogd [9]. Observationele studies naar de baten-risicobalans van DOAC's in vergelijking met VKA zijn nog steeds nodig. Deze retrospectieve cohortstudie gebruikte longitudinale data van 4 Europese gezondheidszorgdatabases en een gemeenschappelijk studieprotocol om het risico op majeure bloedingen bij DOAC- en VKA-gebruikers te vergelijken.
De huidige studie werd uitgevoerd onder alle nieuwe DOAC- (dabigatran, rivaroxaban of apixaban) of VKA-gebruikers (≥ 18 jaar) met NVAF in de periode 2008-2015 en maakte daarvoor gebruik van data uit 4 databases: de Clinical Practice Research Datalink (CPRD) in het VK (n = 39.129), Base de Datos para la Investigación Farmacoepidemiológica en Atencion Primaria (BIFAP) in Spanje (n = 51.030), de Allgemeine Ortskrankenkasse (AOK) Nordwest in Duitsland (n = 88.742) en de Deense nationale registers (n = 72.828).
De primaire uitkomst was het optreden van een eerste majeure bloeding, waaronder hemorragische beroerte/intracraniële bloeding, GI-bloeding, andere extracraniële of niet-geclassificeerde bloeding, en traumatische intracraniële bloeding. De secundaire uitkomst was het optreden van een beroerte (ischemische, hemorragische of niet-gespecificeerde beroerte en TIA).
Belangrijkste resultaten
- Volledig gecorrigeerde HR's voor risico op majeure bloedingen in de 4 databronnen voor huidig gebruik van DOAC vs. VKA waren vergelijkbaar en rond de één in 3 van de 4 bronnen (VK CPRD: gecorrigeerde HR 1.13, 95%CI 1.02-1.25; Spanje BIFAP: gecorrigeerde HR 0.95, 95%CI 0.88-1.04; Duitsland AOK: gecorrigeerde HR 1.07, 95%CI 1.02-1.13). Er werd een lager risico op majeure bloedingen waargenomen met DOAC’s in vergelijking met VKA in de Deense nationale registers (gecorrigeerde HR 0.84, 95%CI 0.79-0.90).
- Wanneer gestratificeerd werd naar DOAC-type, was alleen rivaroxaban geassocieerd met een verhoogd risico op majeure bloedingen bij CPRD in het VK en AOK in Duitsland vergeleken met VKA (gecorrigeerde HR 1.27, 95%CI 1.12-1.44 in VK CPRD en gecorrigeerde HR 1.20, 95%CI 1.13-1.27 in Duitsland AOK). Dabigatran en apixaban werden in geen enkele databron geassocieerd met een verhoogd risico op majeure bloedingen.
- Wanneer gestratificeerd naar plaats van de bloeding, was DOAC-gebruik geassocieerd met een verhoogd risico op GI-bloedingen vergeleken met VKA-gebruik in 3 van de 4 databronnen (VK CPRD: gecorrigeerde HR 1.40, 95%CI 1.17-1.67; Spanje BIFAB: gecorrigeerde HR 1.36, 95%CI 1.17-1.58; Duitsland AOK: gecorrigeerde HR 1.26, 95%CI 1.15-1.39). In Denemarken lag de HR rond de één (gecorrigeerde HR 1.04, 95%CI 0.95-1.15). Dit effect leek voornamelijk te worden veroorzaakt door dabigatran en rivaroxaban. Apixaban was niet geassocieerd met een verhoogd risico op GI-bloedingen vergeleken met VKA in alle databronnen (HRs voor apixaban: VK CPRD: gecorrigeerde HR 1.08, 95%CI 0.75-1.56; Spanje BIFAB: gecorrigeerde HR 1.05, 95%CI 0.74-1.50; Duitsland AOK: gecorrigeerde HR 0.80, 95%CI 0.66-0.96; Denemarken, nationaal: gecorrigeerde HR 0.74, 95%CI 0.60-0.92).
- De incidentie van intracraniële bloedingen was laag in alle onderzochte databronnen. Er werd een verhoogd risico op intracraniële bloedingen gevonden voor rivaroxaban vergeleken met VKA in VK CPRD (gecorrigeerde HR 2.37, 95%CI 1.19-4.71).
- Er werden significant verhoogde risico's op beroerte events waargenomen voor DOAC (totaal) (gecorrigeerde HR 1.74, 95%CI 1.36-2.22), en voor rivaroxaban (gecorrigeerde HR 1.78, 95%CI 1.29-2.44) en apixaban (aangepaste HR 2.20, 95%CI 1.45-3.35) in VK CPRD, vergeleken met VKA. Dit effect werd niet gevonden in de andere 3 databronnen.
Conclusie
Data uit 4 Europese gezondheidszorgdatabases lieten zien dat het risico op majeure bloedingen vergelijkbaar was bij huidig gebruik van DOAC’s vergeleken met huidig gebruik van VKA bij patiënten met NVAF. Wanneer gestratificeerd werd naar plaats van de bloeding, was DOAC-gebruik geassocieerd met een verhoogd risico op een GI-bloeding in vergelijking met VKA-gebruik in databronnen uit het VK, Spanje en Duitsland. Dit effect leek te worden veroorzaakt door dabigatran en rivaroxaban, aangezien apixaban niet geassocieerd was met een verhoogd risico op GI-bloeding vergeleken met VKA. Over het algemeen leek apixaban geassocieerd te zijn met het laagste risico op majeure bloedingen in vergelijking met dabigatran en rivaroxaban in Denemarken, Duitsland en Spanje, terwijl een verhoogd risico op een beroerte met apixaban werd gezien in de databron uit het VK.
Referenties
1. Chugh SS, Roth GA, Gillum RF, Mensah GA. Global burden of atrial fibrillation in developed and developing nations. Glob Heart. 2014;9(1):113-119.
2. Krijthe BP, Kunst A, Benjamin EJ, et al. Projections on the number of individuals with atrial fibrillation in the European Union, from 2000 to 2060. Eur Heart J. 2013;34(35):2746-2751.
3. Bjorck S, Palaszewski B, Friberg L, Bergfeldt L. Atrial fibrillation, stroke risk, and warfarin therapy revisited: a population-based study. Stroke. 2013;44(11):3103-3108.
4. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, et al. 2016 ESC guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2016;37(38):2893-2962.
5. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009;361(12):1139-1151.
6. Giugliano RP, Ruff CT, Braunwald E, et al. Edoxaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2013;369(22):2093-2104.
7. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;365(11):981-992.
8. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;365(10):883-891.
9. Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E, et al. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. Lancet. 2014;383(9921):955-962.