Vergelijkbaar risico op NACE bij vergelijking twee P2Y12-remmers in patiënten met ACS na PCI
In een retrospectieve studie resulteerde ticagrelor behandeling in een vergelijkbaar risico op netto nadelige klinische events (NACE) vergeleken met clopidogrel behandeling bij patiënten uit de VS en Zuid-Korea met ACS die PCI ondergingen.
Association of Ticagrelor vs Clopidogrel With Net Adverse Clinical Events in Patients With Acute Coronary Syndrome Undergoing Percutaneous Coronary Intervention.Literatuur - You SC, Rho Y, Bikdeli B, et al. - JAMA. 2020;324(16):1640-1650. doi:10.1001/jama.2020.16167
Introductie en methoden
De P2Y12-remmer ticagrelor is een krachtigere plaatjesremmer dan clopidogrel [1]. Richtlijnen van de ACC, AHA, ESC en EACTS bevelen ticagrelor in combinatie met aspirine aan voor patiënten met acuut coronair syndroom (ACS) [2,3]. De aanbevelingen zijn gebaseerd op de PLATO trial, die heeft aangetoond dat ticagrelor, vergeleken met clopidogrel, effectiever was bij patiënten met ACS [4-7]. In dit onderzoek werd de werkzaamheid van ticagrelor echter niet waargenomen bij patiënten uit Noord-Amerika en Azië [8]. Ook zijn twijfels ontstaan over de veiligheid, nadat ticagrelor geïnduceerde dyspneu en toegenomen hemorrhagische events waargenomen werden na gebruik van ticagrelor in de dagelijkse praktijk [9].
Deze studie onderzocht de associatie van ticagrelor (n=31290) in vergelijking met clopidogrel (n=31290) met klinische uitkomsten in patiënten uit de Verenigde Staten en Zuid-Korea die gediagnosticeerd waren met ACS en PCI ondergingen.
Deze retrospectieve cohort studie maakte gebruik van de databases gebaseerd op electronische gezondheidsdossiers (EHR), US Optum EHR (n=32828) en US IQVIA Hospital (n=7996) uit de Verenigde Staten en de database van landelijke claims Health Insurance Review and Assessment service (HIRA; n=21756) uit Zuid-Korea. Volwassen patiënten (≥20 jaar) die voor het eerst een PCI ondergingen na een ACS diagnose werden voor deze studie geselecteerd. De indexdatum was de datum van PCI. Patiënten werden gematcht met behulp van een grootschalige propensity score algoritme, wat resulteerde in 31290 gematchte paren. De primaire uitkomst was netto nadelige klinische events (NACE) dat ischemische events (terugkerend acuut MI, revascularisatie of ischemische beroerte) en hemorragische events (hemorragische beroerte of gastro-intestinale bloeding) van de indexdatum tot 1 jaar na PCI omvatte. Secundaire uitkomsten waren een bredere definitie van NACE (NACE of mortaliteit), mortaliteit door alle oorzaken, samengestelde ischemische events, samengestelde hemorrhagische events, en individuele uitkomsten van het primaire eindpunt binnen 1 jaar. Het 1-jaar risico op dyspneu werd eveneens geëvalueerd. Een post-hoc analyse voor CV-gerelateerde mortaliteit en MACE (CV sterfte, terugkerend acuut MI, en beroerte) werd uitgevoerd met gebruik van alleen de US Optum EPD en Zuid-Koreaanse HIRA databases. Follow-up periode was van november 2011 tot maart 2019.
Belangrijkste resultaten
- De 1-jaar incidentie van NACE in patiënten met ACS die een PCI ondergingen was 15.1% (3484/23116 persoonsjaren) in de ticagrelorgroep vergeleken met 14.6% (3290/22587 persoonsjaren) in de clopidogrelgroep (HR 1.05, 95% CI: 1.00-1.10, P=0.06).
- De NACE of mortaliteit incidentie was vergelijkbaar tussen patiënten die werden behandeld met ticagrelor of clopidogrel (respectievelijk 16.8% vs. 16.6%, HR 1.03, 95% CI: 0.98-1.08). Er werden ook geen verschillen gevonden in het risico voor een ischemisch event, ischemische beroerte, acuut MI, revascularisatie, en sterfte door alle oorzaken.
- Patiënten behandeld met ticagrelor hadden, vergeleken met patiënten die clopidogrel kregen, een significant hoger risico op een hemorragisch event (HR 1.35, 95% CI: 1.13-1.61, P=0.001), hemorragische beroerte (HR 1.60, 95% CI: 1.10-2.33, P=0.01), of gastrointestinale bloeding (HR 1.32, 95% CI: 1.05-1.66, P=0.02).
- Het 1-jaars risico op dyspneu nam significant toe bij patiënten die met ticagrelor werden behandeld vergeleken met diegenen met clopidogrel (HR 1.21, 95% CI: 1.17-1.26, P<0.001).
- Er was geen verschil in CV-gerelateerde mortaliteit (HR 0.98, 95% CI: 0.76-1.26) en MACE (HR 1.05, 95% CI: 0.90-1.22) tussen de ticagrelor- en clopidogrelgroepen.
Conclusie
Het risico op NACE in patiënten behandeld met ticagrelor was vergelijkbaar met het risico in patiënten met clopidogrel voor patiënten uit de VS en Zuid-Korea, die een eerste PCI ondergingen na ACS diagnose. Patiënten met ticagrelor hadden een hoger risico op een hemorragische beroerte of gastrointestinale bloeding en dyspneu vergeleken met patiënten die clopidogrel kregen.
Referenties
1. Gurbel PA, Bliden KP, Butler K, et al. Randomized double-blind assessment of the ONSET and OFFSET of the antiplatelet effects of ticagrelor versus clopidogrel in patients with stable coronary artery disease: the ONSET/OFFSET study. Circulation. 2009;120(25):2577-2585. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.109.912550
2. Levine GN, Bates ER, Bittl JA, et al. 2016 ACC/AHA guideline focused update on duration of dual antiplatelet therapy in patients with coronary artery disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2016;68(10):1082-1115. doi:10.1016/j.jacc.2016.03.513
3. Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, et al; ESC Scientific Document Group; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG); ESC National Cardiac Societies. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: the task force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2018;39(3):213-260. doi:10.1093/eurheartj/ehx419
4. Wallentin L, Becker RC, Budaj A, et al; PLATO Investigators. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2009;361(11):1045-1057. doi:10.1056/NEJMoa0904327
5. Yudi MB, Clark DJ, Farouque O, et al; Melbourne Interventional Group. Clopidogrel, prasugrel or ticagrelor in patients with acute coronary syndromes undergoing percutaneous coronary intervention. Intern Med J. 2016;46(5):559-565. doi:10.1111/imj.13041
6. Sahlén A, Varenhorst C, Lagerqvist B, et al. Contemporary use of ticagrelor in patients with acute coronary syndrome: insights from Swedish Web System for Enhancement and Development of Evidence-Based Care in Heart Disease Evaluated According to Recommended Therapies (SWEDEHEART). Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2016;2(1):5-12. doi:10.1093/ehjcvp/pvv034
7. Dayoub EJ, Seigerman M, Tuteja S, et al. Trends in platelet adenosine diphosphate P2Y12 receptor inhibitor use and adherence among antiplatelet-naive patients after percutaneous coronary intervention, 2008-2016. JAMA Intern Med. 2018;178(7):943-950. doi:10.1001/jamainternmed.2018.0783
8. Mahaffey KW,Wojdyla DM, Carroll K, et al; PLATO Investigators. Ticagrelor compared with clopidogrel by geographic region in the Platelet Inhibition and Patient Outcomes (PLATO) trial. Circulation. 2011;124(5):544-554. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.111.047498
9. Turgeon RD, Koshman SL, Youngson E, et al. Association of ticagrelor vs clopidogrel with major adverse coronary events in patients with acute coronary syndrome undergoing percutaneous coronary intervention. JAMA Intern Med. 2020;180(3):420-428. doi:10.1001/jamainternmed.2019.6447