Vergelijking van twee DOAC’s in AF-patiënten
Een verschil tussen de DOAC’s apixaban en rivaroxaban is dat apixaban 2 keer per dag wordt ingenomen, terwijl bij rivaroxaban één dosis volstaat. Hoe verhouden de effectiviteit en veiligheid van beide antistollingsmiddelen zich tot elkaar bij ouderen met AF?
Association of rivaroxaban vs apixaban with major ischemic or hemorrhagic events in patients with atrial fibrillationLiteratuur - Ray WA, Chung CP, Stein CM, et al. - JAMA. 2021 Dec 21;326(23):2395-2404. doi: 10.1001/jama.2021.21222
Introductie en methoden
Achtergrond
Patiënten met AF worden bij voorkeur behandeld met een DOAC, zoals apixaban en rivaroxaban, om ischemische beroerte te voorkomen [1]. Apixaban en rivaroxaban zijn allebei omkeerbare remmers van geactiveerde stollingsfactor X en hebben een vergelijkbare halfwaardetijd [2]. Omdat apixaban 2 keer per dag wordt ingenomen, terwijl bij rivaroxaban een enkele dosis volstaat, varieert de concentratie van rivaroxaban aanzienlijk meer gedurende de dag [2,3]. Daarmee rijst de vraag hoe de effectiviteit en veiligheid van beide antistollingsmiddelen zich tot elkaar verhouden.
Doel van de studie
Het doel van deze studie was om de effectiviteit en veiligheid van apixaban en rivaroxaban met elkaar te vergelijken bij ouderen met AF.
Methoden
De onderzoekers verrichtten een retrospectief cohortonderzoek op basis van gegevens van de Amerikaanse zorgverzekeraar Medicare. Patiënten van 65 jaar of ouder die in afgelopen 90 dagen waren gediagnosticeerd met AF of een atriumflutter en die in de periode 1 januari 2013-30 november 2018 gestart waren met apixaban (2,5 of 5 mg tweemaal daags; n=353.879) of rivaroxaban (15 of 20 mg eenmaal daags; n= 227.572) werden geïncludeerd. Patiënten met een terminale ziekte, mitralisklepstenose, ernstige chronische nierziekte, mechanische hartklep of een aandoening die een reversibele vorm van AF veroorzaakt, werden uitgesloten van deelname. Dit gold ook voor patiënten die langdurig in een verzorgingshuis verbleven, in het afgelopen jaar waren behandeld met een DOAC of in de afgelopen 30 dagen waren opgenomen in het ziekenhuis vanwege een beroerte of bloeding. De follow-upperiode bedroeg 4 jaar, gerekend vanaf de dag na het uitschrijven van het eerste DOAC-recept.
Uitkomstmaten
De primaire uitkomstmaat was samengesteld uit ernstige ischemische voorvallen (ischemische beroerte, systemische embolie) en ernstige hemorragische voorvallen (intracerebrale bloeding, andere intracraniale bloedingen, fatale extracraniale bloeding). Secundaire uitkomstmaten waren niet-fatale extracraniale bloedingen en algehele mortaliteit (sterfte door een ischemisch of hemorragisch voorval, sterfte door een andere oorzaak). Gegevens over de uitkomstmaten werden verzameld uit ziekenhuisontslagcodes.
De analyse corrigeerde voor covariaten met gestabiliseerde omgekeerde waarschijnlijkheid van behandelingsgewichten berekend uit de propensity score. De propensity score werd geschat met logistische regressie die was gestratificeerd naar antistollingsdosis.
Belangrijkste resultaten
Primaire uitkomstmaat
- Incidentie van ernstige ischemische of hemorragische voorvallen was hoger in de rivaroxabangroep dan in de apixabangroep (16,1 vs. 13,4 per 1000 persoonsjaren; HR: 1,18; 95%BI: 1,12-1,24).
- Zowel ernstige ischemische voorvallen (8,6 vs. 7,6 per 1000 persoonsjaren; HR: 1,12; 95%BI: 1,04-1,20) als ernstige hemorragische voorvallen (7,5 vs. 5,9 per 1000 persoonsjaren; HR: 1,26; 95%BI: 1,16-1,36) traden vaker op bij patiënten die werden behandeld met rivaroxaban, vergeleken met apixaban.
- Patiënten die behandeld werden met rivaroxaban kregen vaker een ischemische beroerte (8,3 vs. 7,2 per 1000 persoonsjaren; HR: 1,12; 95%BI: 1,05-1,21), hemorragische beroerte (2,5 vs. 1,7 per 1000 persoonsjaren; HR: 1,48; 95%BI: 1,30-1,70) en fatale extracraniale bloeding (1,4 vs. 1,0 per 1000 persoonsjaren; HR: 1,41; 95%BI: 1,18-1,70) dan patiënten die werden behandeld met apixaban.
- Risico op de primaire uitkomst was verhoogd in patiënten behandeld met rivaroxaban in zowel diegenen die de verlaagde dosis kregen als diegenen die de standaarddosis kregen, in vergelijking met apixabangroepen.
Secundaire uitkomstmaten
- Incidentie van niet-fatale extracraniale bloedingen was hoger in de rivaroxabangroep dan in de apixabangroep (39,7 vs. 18,5 per 1000 persoonsjaren; HR: 2,07; 95%BI: 1,99-2,15).
- Totaalsterftecijfer was eveneens hoger in de rivaroxabangroep dan in de apixabangroep (44,2 vs. 41,0 per 1000 persoonsjaren; HR: 1,06; 95%BI: 1,02-1,09).
Conclusie
Bij patiënten van 65 jaar of ouder met AF leidde behandeling met rivaroxaban vaker tot ernstige ischemische of hemorragische voorvallen, vergeleken met apixaban.
Referenties
1. January CT,Wann LS, Calkins H, et al. 2019 AHA/ACC/HRS focused update of the 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society in collaboration with the Society of Thoracic Surgeons. Circulation. 2019;140(2):e125-e151. doi: 10.1161/CIR.0000000000000665.
2. Gong IY, Kim RB. Importance of pharmacokinetic profile and variability as determinants of dose and response to dabigatran, rivaroxaban, and apixaban. Can J Cardiol. 2013;29(7)(suppl):S24-S33. doi:10. 1016/j.cjca.2013.04.002.
3. Frost C, Song Y, Barrett YC, et al. A randomized direct comparison of the pharmacokinetics and pharmacodynamics of apixaban and rivaroxaban. Clin Pharmacol. 2014;6:179-187. doi:10.2147/CPAA.