Verlaging in bloedingen met P2Y12i monotherapie in hoog risico, PCI-behandelde patiënten
Monotherapie met ticagrelor verlaagde aanzienlijk bloedingen zonder ischemische schade in vergelijking met DAPT in hoog risico patiënten na PCI en na 3 maanden behandeling met DAPT.
Ticagrelor with or without Aspirin in High-Risk Patients after PCILiteratuur - Mehran R, Baber U, Sharma SK, et al. - N Engl J Med 2019, DOI: 10.1056/NEJMoa1908419
Introductie en methoden
Gebruik van krachtigere P2Y12 remmers, zoals ticagrelor, of verlengde duur van duale antiplaatjes therapie (DAPT) verlaagt ischemisch risico in patiënten met verhoogd trombotisch risico, maar dit komt met de prijs van verhoogd bloedingsrisico [1-4]. Bloedingen na PCI moeten niet onschuldig worden geacht, omdat ze geassocieerd zijn met een aanzienlijk en aanhoudend verhoogd risico op sterfte [5-7]. Strategieën om bloedingsrisico te verlagen met behoud van ischemisch voordeel omvatten het verkorten van DAPT duur met vroeg stoppen met P2Y12 remming [8-10] of stoppen met aspirinegebruik om aspirine-gerelateerde bloedingen te voorkomen [11].
De Ticagrelor with Aspirin or Alone in High-Risk Patients after Coronary Intervention (TWILIGHT) trial onderzocht of ticagrelor monotherapie superieur zou zijn aan DAPT in het verlagen van klinische relevante bloedingen zonder een verhoging in ischemisch risico in hoog risico patiënten na PCI en die de 3-maanden DAPT periode met ticagrelor en aspirine hadden afgemaakt.
Dit was een gerandomiseerde, placebo-gecontroleerde, dubbelblinde klinische trial. Patiënten die in aanmerkingen kwamen moesten ten minste één extra klinisch kenmerk en één angiografisch kenmerk hebben, wat geassocieerd is met een hoog risico op ischemische of bloedingsevents. Alle patiënten ontvingen ticagrelor en aspirine na PCI. Drie maanden na ziekenhuisontslag werden 7119 patiënten zonder grote bloedingsevents of ischemische events gerandomiseerd naar aspirine of placebo in aanvulling op ticagrelor voor een periode van 12 maanden.
Primair eindpunt was eerste voorval van BARC type 2, 3 of 5 bloeding. Belangrijk secundair eindpunt was eerste voorval van sterfte door alle oorzaken, niet-fatale MI of niet-fatale beroerte.
Belangrijkste resultaten
- In de ticagrelor monotherapiegroep maakten 4.o% van de patiënten het primaire eindpunt mee in vergelijking met 7.1% van de patiënten in de DAPT groep (HR: 0.56, 95%CI: 0.45-0.68, P<0.001).
- BARC type 3 or 5 bloeding gebeurde in 1.0% van de patiënten in de ticagrelor monotherapiegroep en in 2.0% in de DAPT groep (HR: 0.49, 95%CI:0.33 -0.74).
- Ischemische events werden geanalyseerd in de per-protocol populatie (volgens plan [12]), die 7039 patiënten omvatte. In de ticagrelor monotherapiegroep maakten 3.9% het belangrijke secundaire eindpunt van sterfte door alle oorzaken, niet-fatale MI of niet-fatale beroerte mee en dit was vergelijkbaar in de DAPT groep (ook 3.9%) (HR: 0.99, 95%CI: 0.78-1.25).
Conclusie
De TWILIGHT trial toonde aan dat in hoog risico patiënten na PCI en 3-maanden behandeling met ticagrelor en aspirine, ticagrelor monotherapie resulteerde in verlaging van bloedingen zonder ischemische schade in vergelijking met continue gebruik van ticagrelor en aspirine, na een periode van 12 maanden.
Referenties
1. Bonaca MP, Bhatt DL, Cohen M, et al. Long-term use of ticagrelor in patients with prior myocardial infarction. N Engl J Med 2015; 372: 1791-800.
2. Mauri L, Kereiakes DJ, Yeh RW, et al. Twelve or 30 months of dual antiplatelet therapy after drug-eluting stents. N Engl J Med 2014; 371: 2155-66.
3. Wallentin L, Becker RC, Budaj A, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2009; 361: 1045-57.
4. Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, et al. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2007; 357: 2001-15.
5. Généreux P, Giustino G, Witzenbichler B, et al. Incidence, predictors, and impact of post-discharge bleeding after percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol 2015; 66: 1036-45.
6. Baber U, Dangas G, Chandrasekhar J, et al. Time-dependent associations between actionable bleeding, coronary thrombotic events, and mortality following percutaneous coronary intervention: results from the PARIS Registry. JACC Cardiovasc Interv 2016; 9: 1349-57.
7. Valgimigli M, Costa F, Lokhnygina Y, et al. Trade-off of myocardial infarction vs. bleeding types on mortality after acute coronary syndrome: lessons from the Thrombin Receptor Antagonist for Clinical Event Reduction in Acute Coronary Syndrome (TRACER) randomized trial. Eur Heart J 2017; 38: 804 10.
8. Feres F, Costa RA, Abizaid A, et al. Three vs twelve months of dual antiplatelet therapy after zotarolimus-eluting stents: the OPTIMIZE randomized trial. JAMA 2013; 310: 2510-22.
9. Kim BK, Hong MK, Shin DH, et al. A new strategy for discontinuation of dual antiplatelet therapy: the RESET Trial (REal Safety and Efficacy of 3-month dual antiplatelet Therapy following Endeavor zotarolimus-eluting stent implantation). J Am Coll Cardiol 2012; 60: 1340-8.
10. Valgimigli M, Campo G, Monti M, et al. Short- versus long-term duration of dualantiplatelet therapy after coronary stenting: a randomized multicenter trial. Circulation 2012; 125: 2015-26.
11. Capodanno D, Mehran R, Valgimigli M, et al. Aspirin-free strategies in cardiovascular disease and cardioembolic stroke prevention. Nat Rev Cardiol 2018; 15: 480- 96.
12. Baber U, Dangas G, Cohen DJ, et al. Ticagrelor with aspirin or alone in high-risk patients after coronary intervention: Rationale and design of the TWILIGHT study. Am Heart J 2016;182:125-134.