Verslechtering van nierfunctie in patiënten met hartfalen vertraagd door ARNI, met name in type 2 diabetespatiënten

In vergelijking met enalapril leidde sacrubitril/valsartan tot een langzamere afname in de geschatte glomerulaire fitratiesnelheid, vooral bij type 2 diabetespatiënten.

Damman K, Gori M, Claggett B, et al. J Am Coll Cardiol HF 2018; published online ahead of print

Effect of neprilysin inhibition on renal function in patients with type 2 diabetes and chronic heart failure who are receiving target doses of inhibitors of the renin-angiotensin system: a secondary analysis of the PARADIGM-HF trial.

Packer M, Claggett B, Lefkowitz MP, et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2018; published online ahead of print

Introductie en methoden

Sacubitril/valsartan is geassocieerd met een verminderd risico op sterfte en ziekenhuisopname verleken met enalapril in patienten met hartfalen en verminderde ejectiefractie (HFrEF) en met een verhoging in de urinaire albumine/creatinine ratio (UACR) in patiënten met hartfalen en behouden ejactiefractie (HFpEF) [1,2].

In een van deze analyses van de PARADIGM-HF (Prospective Comparison of ARNI with ACE inhibition to Determine Impact on Global Mortality and Morbidity in Heart Failure) [3] werden de effecten van sacubitril/valsartan en enalapril op de nierfunctie en uitkomsten geëvalueerd . De andere analyse beoordeelde de effecten van hetzelfde studiemedicijn op de nierfunctie bij patiënten met en zonder diabetes type 2 (T2DM).

In de PARADIGM-HF-studie werden patiënten met New York Heart Association II-IV, een EF<40% en verhoogde biomarkers gerandomiseerd om hetzij enalapril 10 mg of sacubitril/valsartan 97/103 mg tweemaal daags te krijgen, in een 1: 1 ratio, na een inloopfase om te testen op verdraagbaarheid. Patiënten met een geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR) van <30 ml/min/1.73 m2 werden uitgesloten van het onderzoek. Andere belangrijke uitsluitingscriteria waren symptomatische hypotensie en hyperkaliëmie.

eGFR werd berekend met behulp van de Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration-vergelijking [4]. In een subgroep van patiënten werden urine albumine en creatinineconcentraties, gemeten in spoturinemonsters, gebruikt om de urinaire albumine en creatinineratio (UACR) te berekenen. Het vooraf gespecificeerde renale eindpunt was de tijd tot het eerste optreden van een van de volgende:

• een daling van 50% in eGFR ten opzichte van baseline
• > 30 ml/min/1.73 m2 daling in eGFR ten opzichte van baseline tot <60 ml/min/1.73 m2
• eindstadium nierziekte, gedefinieerd als start van permanente dialyse of niertransplantatie

Belangrijkste resultaten

• De sacubitril/valsartan groep omvatte 4187 patiënten en de enalapril groep omvatte 4212 patiënten. Van de in totaal 8399 patiënten hadden 2745 chronische nierziekte (CKD) en 3784 hadden T2DM.
• De incidentie van de vooraf gespecificeerde samengestelde renale uitkomst verschilde niet significant tussen behandelingsgroepen, noch over het algemeen, noch volgens baseline CKD status.
• De samengestelde uitkomst van eindstadium nierziekte of een ≥50% afname van eGFR ten opzichte van baseline kwam significant minder vaak voor in de sacubitril/valsartan groep (HR: 0.63; 95% CI:0.42-0.95; P=0.028), en in zowel de CKD als de niet-CKD subgroepen (P voor interactie=0.97).
• Een toename van ≥25% in UACR na 1 en 8 maanden kwam vaker voor in de sacubitril/valsartan groep (respectievelijk 46% en 51% van de patiënten), vergeleken met de enalapril groep (respectievelijk 39% en 39%; P = 0.004 en P <0.001).
• De eGFR nam af met 10.2 ml/min/1.73 m2 (95% CI: 12.1- 8.3) bij patiënten die waren toegewezen aan enalapril en met 7.8 ml/min/1.73 m2 (95% CI: 9.6-6.0) in die toegewezen aan sacubitril/ alsartan.
• De snelheid van afname van eGFR was minder met sacubitril/valsartan in vergelijking met enalapril: -1.61 ml/min/1.73 m2/ jaar (95% CI: -1,77 tot -1,44) vergeleken met -2.04 ml/min/1.73m2/jaar (95% CI: -2.21 tot -1.88; P<0.001).
• Bij patiënten zonder T2DM nam eGFR af met een snelheid van 1.1 ml/min/1.73 m2/jaar (95% CI:1.0-1.2) en bij patiënten met T2DM nam eGFR af met een snelheid van 2.0 ml/min/1.73 m2/jaar (95% CI: 1.9-2.1). Het verschil tussen patiëntengroepen was significant (P<0.0001).
• In vergelijking met enalapril was de omvang van het voordeel van de nierfunctie van sacubitril/valsartan bij T2DM-patiënten tweemaal zo groot als bij patiënten zonder T2DM. Het verschil ten gunste van sacubitril/valsartan was 0.6 ml/min/1.73 m2/jaar (95% CI: 0.4-0.8) bij patiënten met T2DM vergeleken met 0.3 ml/min/1.73 m2/jaar (0.2-0.5) bij degenen zonder T2DM (behandeling voor diabetes interactie P=0.038).
• Na aanpassing van eGFR door urinair cyclisch guanosinemonofosfaat, was het voordeel van sacubitril/valsartain bij T2DM patiënten vergeleken met enalapril niet langer significant (0.1 ml/mil/1.73 m2/jaar, 95% CI: -0.2 tot 0.4, P=0.41) .

Conclusie

Referenties

Vind Damman et al online op J Am Coll Cardiol HFVind Packer et al online op Lancet Diabetes Endocrinol