Versneld diagnostisch protocol identificeert op veilige wijze laagrisicopatiënten met pijn op de borst
De HEART Pathway ADP is veilig en effectief in het verhogen van vroegtijdig SEH-ontslag en in het verminderen van ziekenhuisopnames, stresstesten en verblijfsduur van patiënten met acute pijn op de borst.
Safely Identifying Emergency Department Patients with Acute Chest Pain for Early Discharge: The HEART Pathway Accelerated Diagnostic ProtocolLiteratuur - Mahler SA, Lenoir KM, Wells BJ et al. - Circulation 2018; published online ahead of print
Introductie en methoden
Hoewel minder dan 10% van de patiënten die met pijn op de borst zijn opgenomen op de afdeling spoedeisende hulp (SEH) daadwerkelijk aan acuut coronair vaatlijden (ACS) lijdt, wordt een uitgebreide diagnostische strategie in het ziekenhuis aanbevolen door huidige richtlijnen, ook voor patiënten met een laag risico [1]. De overmatige SEH-opnames brengen kosten met zich mee van meer dan 10 miljard dollar per jaar [2].
De HEART Pathway accelerated diagnostic protocol (ADP) biedt ondersteuning voor test-aanvraag en keuzehulp voor SEH-behandelaars en gepersonaliseerde zorgplanning voor patiënten met acute pijn op de borst, ontworpen om laagrisico-SEH-patiënten te identificeren voor vroegtijdig ontslag zonder stresstesten of angiografie. Het grootste verschil tussen standaard risicostratificatie en de HEART Pathway is dat de HEART Pathway patiënten zonder verhoogde troponinewaarden op 0 of 3 uur beschouwt als laagrisico en in aanmerking komend voor vroegtijdig ontslag.
De studie onderzocht de veiligheid en effectiviteit van de HEART Pathway ADP door risicostratificatie van SEH patiënten met acute pijn op de borst te vergelijken voor en na implementatie van deze tool [3]. Geschikte patiënten in deze studie waren >21 jaar en opgenomen op de SEH voor mogelijk ACS, met pijn op de borst als hun belangrijkste symptoom en minstens een troponinemeting. Patiënten met bewijs voor ST-elevatie myocardinfarct (STEMI) bij elektrocardiografie (ECG) werden uitgesloten, waardoor een studiepopulatie van 8474 patiënten overbleef.
De primaire effectiviteitsuitkomst was het aantal ziekenhuisopnames na 30 dagen.
Belangrijkste resultaten
- Van 4761 patiënten in het post-implementatiecohort identificeerde de HEART Pathway 30.7% als laagrisico- en 53.2% als niet-laagrisicopatiënten. 7.0% had laag-risico HEAR-scores (History, ECG, Age, en Risicofactor score), maar miste troponinemetingen en 9.2% had een onvolledige of miste een HEAR-score.
- Van de laagrisicopatiënten overleed 0.4% (6/4761, 95%CI: 0.2-0.9%) of kreeg een myocardinfarct (MI) gedurende 30 dagen vanaf indexbezoek.
- Het gebruik van de HEART Pathway was geassocieerd met meer MI tijdens indexbezoek (6.6% in post-implementatiecohort vs. 5.7% in pre-implementatiecohort, ORadj: 1.36; 95%CI: 1.12-1.65).
- Sterfte tijdens indexbezoek kwam voor in 0.3% (15/4761) en in 0.2% (7/3713) van patiënten in respectievelijk het post-implementatie- en pre-implementatiecohort (ORadj: 2.01, 95%CI: 0.79-5.10).
- Gedurende de 30 dagen follow-up (exclusief het indexbezoek ) waren sterfte of MI-aantallen vergelijkbaar in de twee cohorten (post: 1.1% en pre: 1.3%, ORadj: 0.88, 95%CI: 0.58-1.33).
- Na implementatie van HEART Pathway was het aantal ziekenhuisopnames gedurende 30 dagen na index-bezoek verlaagd met 6.0% (van 61.6% tot 55.6%, 95%CI: 3.9-8.1%) met een ORadj van 0.79 (95%CI: 0.71-0.87) en vroegtijdig ontslag was verhoogd met 5.6% (43.0% vs. 37.4%, 95%CI: 3.4-7.6%) met een ORadj van 1.24 (95%CI: 1.12-1.37).
- Stresstesten en angiografie gedurende 30 dagen na indexbezoek waren verlaagd met 3.8% (30.7% vs. 34.5%, 95%CI: 1.8% - 5.8%) met een ORadj van 0.89 (95%CI: 0.81-0.99) en mediane bezoekduur bij baseline was verlaagd met 2.1 uur (15.5 uur vs. 17.6 uur, P=0.003). Mediane SEH-verblijfsduur was vergelijkbaar in beide cohorten (4.0 uur vs. 3.6 uur, P=0.15).
Conclusie
De HEART Pathway ADP is veilig en effectief in het verhogen van vroegtijdig SEH-ontslag en verlagen van ziekenhuisopnames, stresstesten en index-bezoekduur in patiënten met acute pijn op de borst. Deze resultaten kunnen impliceren dat stresstesten of cardiale beeldvorming niet langer aanbevolen moet worden voor de meeste laagrisicopatiënten en ondersteunen het gebruik van de HEART Pathway ADP voor risicostratificatie van patiënten met een vermoeden op ACS gedurende de acute fase.
Referenties
1. Amsterdam EA, Kirk JD, Bluemke DA, et al. Testing of low-risk patients presenting to the emergency department with chest pain: A scientific statement from the american heart association. Circulation. 2010;122:1756-1776.
2. Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, et al. Heart disease and stroke statistics--2011 update: A report from the american heart association. Circulation. 2011;123:e18-e209.
3. Mahler SA, Hiestand BC, Goff DC, et al. Can the heart score safely reduce stress testing and cardiac imaging in patients at low risk for major adverse cardiac events? Crit Pathw Cardiol. 2011;10:128-133.