Voordelen van duaal COMPASS regime ook gezien in patiënten met matige nierdysfunctie
Een analyse van de COMPASS trial in patiënten met GFR ≥60 or <60 mL/min laat een consistent behandelvoordeel zien van de combinatie van rivaroxaban 2.5 mg bd plus aspirine, vs. aspirine alleen.
Rivaroxaban Plus Aspirin in Patients With Vascular Disease and Renal Dysfunction - From the COMPASS TrialLiteratuur - Fox KAA, Eikelboom JW, Shestakovska O et al., - J Am Coll Cardiol. 2019;73(18). DOI: 10.1016/j.jacc.2019.02.048
Introductie en methoden
Chronische nierziekte verhoogt het risico op trombo-embolie en bloeding, maar antistollingstherapie verhoogt het bloedingsrisico ook in aanwezigheid van nierdysfunctie [1-4]. Bovendien hebben een hogere leeftijd en de prevalente comorbiditeiten die geassocieerd zijn met vasculaire ziekten, ook een negatieve impact op het bloedingsrisico en nadelige uitkomsten. De mate van renale klaring van niet-vitamine K-antagonist orale anticoagulantia varieert, waarbij van 25% tot 80% van het geneesmiddel onveranderd in de urine wordt uitgescheiden [5-7]. Dus kan renale dysfunctie de risico-voordeelbalans veranderen voor antitrombotische combinaties.
De COMPASS studie toonde aan dat rivaroxaban 2.5 mg bd plus aspirine, in vergelijking met aspirine alleen, CV uitkomsten verminderde en majeure bloedingen verhoogde in patiënten met stabiele atherosclerotische vasculaire ziekte [8-10]. RIvaroxaban 5 mg tweemaal daags daarentegen, verminderde CV uitkomsten niet en was geassocieerd met een hoger bloedingsrisico [8].
Deze analyse bepaalde de veiligheid en effectiviteit van lage dosering antistolling met rivaroxaban plus aspirine (het duale pathway-COMPASS regime), ten opzichte van aspirine alleen, in patiënten in sinusritme maar met een verhoogd vasculair risico, met of zonder matige nierdysfunctie. Patiënten in de COMPASS trial hadden chronisch, stabiel CAD en/of perifeer arterielijden. 21.111 Patiënten in de COMPASS populatie hadden eGFR ≥60 mL/min op baseline en 6275 had GFR <60 mL/min.
Belangrijkste resultaten
- Het primaire effectiviteitseindpunt van CV sterfte, MI of beroerte, trad vaker op in diegenen met renale dysfunctie dan in diegenen zonder, en de frequentie was omgekeerd gerelateerd aan GFR.
- Risicoreducties met rivaroxaban plus aspirin waren consistent in diegenen met GFR ≥60 mL/min (3.5% vs. 4.5% met alleen aspirin, HR: 0.76, 95%CI: 0.64-0.90) en in diegenen met GFR <60 mL/min (6.4% vs. 8.4%, 95%CI: 0.75, 0.60-0.94).
- Ook in diegenen met ernstiger nierdysfunctie (GFR <30 mL/min, n=243) werd een consistente, maar niet-significant risicoreductie gezien(HR: 0.73, 95%CI: 0.28-1.91).
- Beroertes met welke oorzaak dan ook waren verminderd met het duale regime in diegenen met normale nierfunctie (0.9% vs. 1.3%, HR: 0.67, 95%CI: 0.48-0.92) en wanneer GFR <60 mL/min (1.0% vs. 2.3%, HR: 0.42, 95%CI: 0.25-0.70).
- CV sterfte was lager in de COMPASS regime groep dan in diegenen behandeld met aspirine alleen, zowel bij GFR ≥60 mL/min (1.3% vs. 1.7%, HR: 0.73, 95%CI: 0.56-0.96) als bij GFR <60 mL/min (3.5% vs. 3.9%, HR: 0.88, 95%CI: 0.64-1.20).
- Er werden geen statistisch significante interacties gezien van het behandeleffect op diverse effectiviteits- en veiligheidseindpunten met nierfunctiestatus. Wanneer GFR werd beschouwd als continue schaal, werd een consistent voordeel van de combinatietherapie gezien over de GFR range.
- Majeure bloeding trad vaker op in deelnemers gerandomiseerd naar het COMPASS regime dan in diegenen op aspirine alleen met GFR ≥60 mL/min (2.9% vs. 1.6%, HR: 1.81, 95%CI 1.44-2.28) en in diegenen met GFR <60 mL/min (3.9% vs. 2.7%, HR: 1.47, 95%CI: 1.05-2.07).
- Netto klinisch voordeel met het duale behandelregime in vergelijking met aspirin, op basis van CV sterfte, stroke, MI, fatale bloeding of symptomatische bloeding in kritische organen, was consistent in patiënten met GFR ≥60 mL/min (HR: 0.81, 95%CI: 0.69-0.94) en <60 mL/min (HR: 0.79, 95%CI: 0.64-0.98).
Conclusie
Deze analyse van COMPASS suggereert dat voor zowel effectiviteit als veiligheid, de relatieve behandeleffecten van het duale-pathway COMPASS regime, bestaande uit rivaroxaban 2.5 mg bd plus aspirine, ten opzichte van aspirine alleen, consistent zijn in diegenen met behouden en matig verstoorde nierfunctie. Een afkapwaarde van GFR 60 mL/min werd gebruikt. Relatief weinig patiënten in de COMPASS trial hadden GFR <30 mL/min, en volgens de studieopzet had iedereen GFR >15 mL/min op baseline.
Referenties
1. Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, et al. A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: The Euro Heart Survey. Chest 2010;138:1093–100.
2. Vazquez E, Sanchez-Perales C. The HAS-BLED score and renal failure. Chest 2011;139:1248–9. author reply 1249–50.
3. Fang MC, Go AS, Chang Y, et al. A new risk scheme to predict warfarin-associated hemorrhage: the ATRIA (Anticoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation) study. J Am Coll Cardiol 2011;58:395–401.
4. Hohnloser SH, Hijazi Z, Thomas L, et al. Efficacy of apixaban when compared with warfarin in relation to renal function in patients with atrial fibrillation: insights from the ARISTOTLE trial. Eur Heart J 2012;33:2821–30.
5. Camm AJ, Lip GYH, De Caterina R, et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation: an Update of the 2010 ESC Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation. Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J 2012;33:2719–47.
6. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2014;64: e139–228.
7. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, et al. 2016 ESC guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J 2016;37:2893–962.
8. Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J, et al. Rivaroxaban with or without aspirin in stable cardiovascular disease. N Engl J Med 2017;377: 1319–30.
9. Connolly SJ, Eikelboom JW, Bosch J, et al. Rivaroxaban with or without ASA in patients with stable coronary artery disease: an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2017;391:205–18.
10. Anand SS, Bosch J, Eikelboom JW, et al. Rivaroxaban with or without ASA in patients with stable peripheral or carotid artery disease: an international, randomized, double-blind, placebo controlled trial. Lancet 2017;391:219–29.