Voorspellend vermogen van risicoscores voor ischemische beroerte bij AF
Hoewel de nieuwere risicoscores een beter voorspellend vermogen leken te hebben dan de conventionele scores, is onderzoek naar externe validatie en kalibratie nodig om dit te bevestigen.
Comprehensive comparison of stroke risk score performance: a systematic review and meta-analysis among 6 267 728 patients with atrial fibrillationLiteratuur - Van der Endt VHW, Milders J, Penning de Vries BBL, et al. - Jul 27;euac096. doi: 10.1093/europace/euac096
Introductie en methoden
Achtergrond
Bij patiënten met AF kan het risico op ischemische beroerte (ischemic stroke, IS ) voorspeld worden door verschillende risicoscores. De huidige risicoscores lijken echter een beperkt algemeen vermogen te hebben om IS te voorspellen bij AF-patiënten [1-3]. Tegelijkertijd lijken nieuwere risicoscores en updates van eerdere scores weinig te zijn onderzocht.
Doel van de studie
De doelstellingen van deze studie waren om alle beschikbare risicoscores die het risico op IS bij AF-patiënten voorspellen, hun externe validaties en updates te identificeren en systematisch te beoordelen, om de methodologische kwaliteit van de studies naar deze risicoscores te beoordelen en om een gepoolde schatting van de voorspellende waarde te berekenen.
Methoden
De auteurs voerden een literatuuronderzoek uit in PubMed en Web of Science naar studies waarin een multivariabele prognostische IS-risicoscore voor AF-patiënten was ontwikkeld, gevalideerd of geüpdatet. De Prediction model Risk Of Bias ASsessment Tool (PROBAST) werd gebruikt om de methodologische kwaliteit van de studies te onderzoeken. Om de discriminatie te beoordelen (dat wil zeggen: vermogen van score om te discrimineren tussen events en non-events), werden gepoolde c-statistieken berekend voor 6.267.728 patiënten en 359.373 IS-events met een ‘random-effects’-meta-analyse. De mate van kalibratie (dat wil zeggen: overeenkomst tussen voorspeld en waargenomen risico) werd ook geschat op basis van verschillende statistieken. Voor elk van de validatiestudies die in de meta-analyse waren opgenomen, werden 8 gevoeligheidsanalyses uitgevoerd.
Belangrijkste resultaten
- In totaal werden 19 scores geïdentificeerd, die in 107 studies waren gevalideerd (329 externe valideringen in totaal) en in 40 studies ten minste één keer waren geüpdatet (76 updates in totaal).
Methodologische kwaliteit van de studies
- De PROBAST gaf een risico op methodologische bias aan in alle studies, wat meestal te wijten was aan een hoog of onduidelijk risico op bias in het uitkomstdomein en een hoog risico op bias in het analysedomein van dit instrument.
- Voor alle studies waren er ook twijfels over de toepasbaarheid van de risicoscore.
Ontwikkelingsstudies
- Over de discriminatie was gerapporteerd in 16 van de 19 ontwikkelingsstudies (de c-statistiek varieerde van 0,61 tot 0,86).
- Informatie over kalibratie (gepresenteerd als waargenomen versus verwachte risico’s en/of Hosmer-Lemeshow-statistiek) was beschikbaar voor 8 risicoscores en toonde ‘adequate kalibratie’ of ‘geen bewijs voor slechte kalibratie’.
Validatiestudies
- Van de 329 validaties waren de meeste uitgevoerd voor de CHA2DS2-VASc-score (n=147) en CHADS2-score (n=75). Meerdere nieuwere risicoscores waren niet gevalideerd.
- Alle 107 validatiestudies gaven informatie over de discriminatie, met een indicatie van slechte (<0,60) tot redelijke (0,60-0,80) en in uitzonderlijke gevallen goede (>0,80) discriminatie. Voor risicoscores die waren ontwikkeld na de publicatie van de CHA2DS2-VASc-score in 2010, was geen discriminatie <0,60 gerapporteerd.
- Over de kalibratie was gerapporteerd in 14 studies (13%), die verbeterde kalibratie lieten zien voor de gemodificeerde CHADS2-, ABC- en GARFIELD-AF-scores in vergelijking met de CHA2DS2-VASc-score.
Updatestudies
- De 40 updatestudies hadden alleen betrekking op de CHA2DS2-VASc-score (n=25), CHADS2-score (n=7) of beide scores (n=8).
- Voor de CHA2DS2-VASc-score toonden 46/49 updates een verbeterde discriminatie vergeleken met de oorspronkelijke CHA2DS2-VASc-score, terwijl 13/17 updates voor de CHADS2-score een verbeterde discriminatie aangaven ten opzichte van de oorspronkelijke CHADS2-score.
Gepoolde c-statistiek
- Voor 10 scores (CHA2DS2-VASc, CHADS2, AFI, Framingham, ATRIA, SPAF, ABC, gemodificeerde CHADS2, GARFIELD-AF en GARFIELD-AF II) konden gepoolde c-statistieken worden berekend. Deze varieerden van 0,598 (95%BI: 0,558-0,636; 12 validaties) voor de AFI tot 0,715 (95%BI: 0,674-0,754; 10 validaties) voor de gemodificeerde CHADS2-score.
- De gepoolde c-statistiek was 0,644 (95%BI: 0,635-0,653) voor de CHA2DS2-VASc-score en 0,658 (95%BI: 0,644-0,672) voor de CHADS2-score.
Gevoeligheidsanalyses
- De meeste gevoeligheidsanalyses lieten geen of slechts marginale verschillen zien, wat erop wees dat factoren zoals leeftijd, anticoagulatiebehandeling en de PROBAST-score geen of slechts een beperkt effect hadden op het onderscheidend vermogen van de meeste risicoscores.
Conclusie
In deze systematische review en meta-analyse werden 19 risicoscores (met in totaal 329 validaties en 76 updates) geïdentificeerd om het IS-risico te voorspellen bij patiënten met AF. Hoewel alle risicoscores matig tot redelijk presteerden, hadden de nieuwere scores een iets beter discriminerend vermogen dan de conventionele, door de richtlijnen ondersteunde CHA2DS2-VASc-score. De gemodificeerde CHADS2-score vertoonde over het algemeen het beste discriminerende vermogen. In alle studies werd methodologische bias waargenomen. De auteurs benadrukken dat “aanvullende externe validatie en gegevens over kalibratie nodig zijn voordat de nieuwere scores in de klinische praktijk worden ingezet”.
Referenties
1. Van Staa TP, Setakis E, Di Tanna GL, Lane DA, Lip GY. A comparison of risk stratification schemes for stroke in 79,884 atrial fibrillation patients in general practice. J Thromb Haemost. 2011;9:3-48.
2. Borre ED, Goode A, Raitz G, Shah B, Lowenstern A, Chatterjee R, et al. Predicting thromboembolic and bleeding event risk in patients with non-valvular atrial fibrillation: a systematic review. Thromb Haemost. 2018;118:2171-87.
3. Fang MC, Go AS, Chang Y, Borowsky L, Pomernacki NK, Singer DE. Comparison of risk stratification schemes to predict thromboembolism in people with nonvalvular atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2008;51:81-5.