Vroege verbetering van gezondheidstoestand met ARNI behandeling in HFrEF patiënten
Real-world data van het CHAMP-HF register tonen dat patiënten die starten met sacubitril/valsartan verbetering ervaren in de KCCQ fysieke beperking en QoL domeinen tijdens een mediaan van 57 dagen.
Association Between Sacubitril/Valsartan Initiation and Health Status Outcomes in Heart Failure With Reduced Ejection FractionLiteratuur - Khariton Y, Fonarow GC, Arnold SV et al.., - JACC: Heart Failure. 2019. DOI: 10.1016/j.jchf.2019.05.016
Introductie en methoden
Gezondheidstoestand in patiënten met hartfalen met behouden ejectiefractie (HFrEF) is een sterke en onafhankelijke voorspeller van CV morbiditeit en mortaliteit [1-4] en het optimaliseren van gezondheidstoestand is een eerste behandeldoel. Er zijn echter maar weinig geneesmiddelen die bewezen hebben kwaliteit van leven (KvL) te verbeteren en symptomen te verminderen.
Sacubitril/valsartan is een angiotensinereceptor-neprilysine-remmer (ARNI), waarvan is aangetoond dat het overleving verbetert en opnamecijfers verlaagt in HFrEF, in vergelijking met enalapril, in de PARADIGM-HF studie. Bovendien werd minder achteruitgang van gezondheidsstatus gezien in ARNI-behandelde patiënten van baseline tot 8 maanden [5]. Een beperking van de PARADIGM-HF is dat het niet de gezondheidstoestand voor de run-infase bepaalde, waardoor vroege voordelen van sacubitril/valsartan op dit vlak niet konden worden geëvalueerd. Bovendien is de impact van ARNI-behandeling op de gezondheidstoestand van patiënten in de dagelijkse praktijk onbekend.
Deze studie gebruikte daarom data van het CHAMP-HF (Change the Management of Patients with Heart Failure) register [6] om het verband tussen behandeling met sacubitril/valsartan en patiëntgerapporteerde gezondheidstoestand te bepalen. CHAMP-HF is een prospectief, multicenter, observationeel register van poliklinische patiënten met HFrEF (EF ≤40%) dat serieel de gezondheidstoestand vastlegt door middel van de 12-item Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ). Verandering van de KCCQ was de primaire uitkomst. De klinische betekenis van veranderingen op patiëntniveau werden gedefinieerd als kleine (<5), matige (5-10), grote (10-20) of zeer grote (>20 punten) verbetering.
Patiënten werden toegewezen aan ARNI-behandeling of niet, afhankelijk van of ze ARNI-behandeling startten op enig moment na inclusie. Patiënten werden (1:2) gematched op basis van hun pre-ARNI/ARB status (gebruik in afgelopen 2 weken) en op basis van een tijdsafhankelijke propensityscore en hun meest recente KCCS-algemene samenvattingsscore (OS). 508 Van de patiënten die voor het eerst ARNI kregen werden succesvol gematched met 1016 patiënten die niet met ARNI starten op hetzelfde moment tijdens follow-up. Van diegenen die ARNI startten, hadden 267 (53%) ACEi/ARB behandeling gehad en 241 (47%) niet, in de 2 voorafgaande weken.
Belangrijkste resultaten
- De gemiddelde KCCQ-OS score bij inclusie in de CHAMP-HF studie was 63.6 ± 23.7, wat overenkomt met New York Heart Association (NYHA) functionele klasse II.
- Tussen de laatste pre-match tot de eerste post-match gezondheidsstatusbepaling, tijdens een mediaan van 57 dagen (IQR: 32-104), ervoeren ARNI patiënten gemiddeld 5.3 ± 18.6 punten verbetering in de KCCQ-OS, ten opzichte van 2.5 ± 17.4 points in de geen-ARNI patiënten (gecorrigeerde groepsniveau verschillen met regressiemodellering: 2.9, 95%CI: 1.14-4.6, P<0.001).
- KCCQ-OS bestaat uit vier gelijk gewogen domeinen: fysieke beperking (PL), symptoomfrequentie (SF), KvL en sociale beperking (SL). Verbeteringen waren het grootste in de PL (4.8 ± 24.8 vs. 2.0 ± 22.2 points) en KvL (6.4 ± 23.9 vs. 2.7 vs. 24.1 points) domeinen.
- Vergelijkbare bevindingen werden gezien in de novo gebruikers van ARNI (gemiddeld verschil: 2.9, 95%CI: 0.3-5.5, P=0.028) en in diegenen die switchten van ACEi/ARB naar ARNI (2.7, 95%CI: 0.4-5.0, P=0.024).
- 43.7% Van de ARNI patiënten vs 39.8% van de geen-ARNI patiënten ervoer ten minste een matige verbetering in gezondheidstoestand, en 32.7% vs. 26.9% een grote, en 20.5% vs. 12.1% een zeer grote verbetering.
- Numbers needed to treat (NNT) zodat 1 patiënt een groot voordeel ervaart was 18 (95%CI: 10-111) en voor een zeer grote verbetering was dit (95%CI: 9-24).
Conclusie
Real-world data van de CHAMP-HF studie laten zien dat poliklinische patiënten met chronisch HFrEF die behandeling met sacubitril/valsartan starten vroege en robuuste verbeteringen ervaren in hun ziektespecifieke gezondheidstoestand. De voordelen waren het grootst ten aanzien van fysieke beperkingen en KvL. Het voordeel van ARNI-behandeling was onafhankelijk van eerdere behandeling met ACEi/ARB.
Referenties
1. Pokharel Y, Khariton Y, Tang Y, et al. Association of serial Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire assessments with death and hospitalization in patients with heart failure with preserved and reduced ejection fraction: a secondary analysis of 2 randomized clinical trials. JAMA Cardiol 2017;2: 1315–21.
2. Kosiborod M, Soto GE, Jones PG, et al. Identifying heart failure patients at high risk for near term
cardiovascular events with serial health status assessments. Circulation 2007;115:1975–81.
3. Soto GE, Jones P, Weintraub WS, et al. Prognostic value of health status in patients with heart failure after acute myocardial infarction. Circulation 2004;110:546–51.
4. Spertus J, Peterson E, Conard MW, et al. Monitoring clinical changes in patients with heart
failure: a comparison of methods. Am Heart J 2005;150:707–15.
5. McMurray JJ, Packer M, Desai AS, et al. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med 2014;371:993–1004
6. DeVore AD, Thomas L, Albert NM, et al. Change the management of patients with heart failure: rationale and design of the CHAMP-HF registry. Am Heart J 2017;189:177–83.