Wat is de beste de-escalatiestrategie voor DAPT bij ACS-patiënten die PCI ondergaan?

Antiplatelet Strategy for Patients With Acute Coronary Syndrome Undergoing Percutaneous Coronary Intervention: A Systematic Review and Network Meta‐Analysis

Literatuur - Ullah W, Sandhyavenu H, Taha A, et al. - J Am Heart Assoc. 2024 Oct 15;13(20):e032490. doi: 10.1161/JAHA.122.032490

Introductie en methoden

Achtergrond

Voor patiënten met ACS die een PCI ondergaan, wordt duale antiplaatjestherapie (DAPT) bestaande uit aspirine en een P2Y₁₂-remmer (prasugrel, ticagrelor of clopidogrel) gedurende 12 maanden aanbevolen (klasse I) in de ACC/AHA/SCAI-richtlijn voor coronaire revascularisatie uit 2021 [1]. Om het bijbehorende bloedingsrisico te verminderen, zijn verschillende de-escalatiestrategieën onderzocht, zoals gebruik van aspirine in combinatie met de minder krachtige P2Y₁₂-remmer clopidogrel, verlaging van de prasugreldosis of overschakeling op monotherapie na een voorgeschreven korte duur van DAPT. Toch blijven de optimale duur en keuze van de antiplaatjestherapie bij patiënten met ACS die een PCI ondergaan controversieel.

Doel van de studie

Het doel van de studie was om de relatieve voor- en nadelen van de-escalatiestrategieën voor DAPT te beoordelen bij patiënten met ACS die een PCI hebben ondergaan.

Methoden

Voor deze systematische review en netwerkmeta-analyse zochten de auteurs systematisch in de databases PubMed, Cochrane en Embase tot september 2022 naar RCT’s die de veiligheid en werkzaamheid van DAPT en elk type de-escalatiestrategie vergeleken bij patiënten met ACS die een PCI hadden ondergaan, met een follow-upduur ≥12 maanden.

In totaal werden 32 studies geïncludeerd (n=103.459), waarna de onderzochte behandelingen werden gecategoriseerd in 4 hoofdstrategieën: (1) DAPT met een krachtige P2Y₁₂-remmer (d.w.z.: aspirine plus prasugrel of ticagrelor) gedurende 12 maanden, (2) DAPT met een krachtige P2Y₁₂-remmer gedurende 1-3 maanden, waarna werd overgeschakeld op een minder krachtige P2Y₁₂-remmer (aspirine plus clopidogrel) voor een totale duur van 12 maanden, (3) aspirine plus een lage dosis prasugrel (3,75 of 5 mg in plaats van 10 mg) gedurende 12 maanden en (4) DAPT met een korte duur (d.w.z.: stoppen met 1 antiplaatjesmedicijn na een voorgeschreven DAPT-periode). Deze laatste categorie werd verder onderverdeeld in 7 verschillende strategieën op basis van de initiële duur van DAPT. Voor directe vergelijkingen was de gemeenschappelijke controlestrategie DAPT bestaande uit aspirine plus clopidogrel gedurende 12 maanden.

Uitkomstmaten

De primaire uitkomstmaat was MACE, gedefinieerd als een samengestelde uitkomst van totale sterfte, niet-fataal MI of niet-fatale beroerte. De primaire veiligheidsuitkomstmaat waren ernstige bloedingen, die meestal waren gedefinieerd als een Bleeding Academic Research Consortium-score >2, ernstige bloeding volgens de Platelet Inhibition and Patient Outcomes-criteria of ernstige bloeding volgens de Thrombolysis in Myocardial Infarction-criteria.

Belangrijkste resultaten

Werkzaamheid

• Patiënten die werden behandeld met DAPT met eerst een krachtige en daarna een minder krachtige P2Y₁₂-remmer, hadden een lager incidentie van MACE na een mediane follow-upduur van 1 jaar dan patiënten die DAPT kregen met aspirine plus clopidogrel gedurende 12 maanden (risicoratio (RR): 0,69; 95%BI: 0,52-0,92), net als patiënten die werden behandeld met DAPT met aspirine plus prasugrel gedurende 12 maanden (RR: 0,84; 95%BI: 0,72-0,98).
• DAPT gedurende 1 maand gevolgd door clopidogrelmonotherapie daarentegen was geassocieerd met een hogere MACE-incidentie vergeleken met de controlestrategie (RR: 1,59; 95%BI: 1,06-2,39).
• De andere strategieën hadden geen significant effect op de MACE-incidentie.

Veiligheid

• Zowel DAPT met prasugrel gedurende 12 maanden (RR: 1,35; 95%BI: 1,09-1,66) als DAPT met ticagrelor gedurende 12 maanden (RR: 1,38; 95%BI: 1,17-1,62) was geassocieerd met meer ernstige bloedingen na 1 jaar vergeleken met de controlestrategie.
• Patiënten die 1 maand DAPT gevolgd door clopidogrelmonotherapie kregen, hadden een lagere incidentie van ernstige bloedingen (RR: 0,41; 95%BI: 0,19-0,89).
• DAPT met eerst een krachtige en daarna een minder krachtige P2Y₁₂-remmer verhoogde het risico op ernstige bloedingen niet (RR: 0,85; 95%BI: 0,63-1,15), evenmin als een van de andere strategieën.

/Netto klinisch voordeel//

• In het algemeen vertoonde DAPT met eerst een krachtige en daarna een minder krachtige P2Y₁₂-remmer het grootste gunstige effect door een significante verlaging van het MACE-risico zonder toename van het risico op ernstige bloedingen, terwijl 1 maand DAPT gevolgd door clopidogrelmonotherapie de minste werkzaamheid liet zien met betrekking tot de reductie van MACE, tegenover een verminderd bloedingsrisico.
• Een diagram met bivariate uitkomsten voor de primaire werkzaamheids- en veiligheidsuitkomstmaat bevestigde visueel dat de meeste de-escalatiestrategieën geassocieerd waren met een numeriek lager, zij het statistisch niet-significant, risico op ernstige bloedingen, terwijl de tendens om het MACE-risico te verlagen heterogeen was.

Conclusie

Referenties

Vind dit artikel online op J Am Heart Assoc.