Grotere risicoreductie met PCSK9-remming in gemakkelijk te herkennen patiëntsubgroepen

Clinical Benefit of Evolocumab by Severity and Extent of Coronary Artery Disease: An Analysis from FOURIER

Literatuur - Sabatine MS, De Ferrari GM, Giugliano RP, et al. - Circulation. 2018; published online ahead of print

Introductie en methoden

De Further cardiovascular Outcomes Research with PCSK9 Inhibition in patients with Elevated Risk (FOURIER) trial heeft aangetoond dat het PCSK9-antilichaam evolocumab, in aanvulling op statinetherapie, LDL-c verlaagde met 59% en significant het risico op CV events verlaagde in patiënten met stabiele atherosclerotische CV ziekte, van wie (n=22351) de meerderheid myocardinfarct in de voorgeschiedenis had (MI) [1-4].

Deze analyse van de FOURIER trial beoogde te bepalen of op basis van veelvoorkomende en gemakkelijk vast te stellen eigenschappen subgroepen patiënten kunnen worden geïdentificeerd die een grotere klinische risicovermindering krijgen met evolocumab, bijvoorbeeld op basis van het tijdstip sinds het laatste MI, het aantal eerdere Mis en de aanwezigheid van resterend meervats-coronairlijden (CAD), gedefinieerd als ≥40% stenose in ≥2 grote vaten.

Aan FOURIER deden 27564 patiënten van 40-85 jaar mee met klinisch evidente atherosclerotische CV ziekte, en aanvullende CV risicofactoren, evenals LDL-c ≥70 mg/dL of non-HDL-c ≥100 mg/dL tijdens geoptimaliseerd lipidenverlagend regime. Patiënten kregen subcutaan evolocumab (140 mg Q2W of 420 mg Q4W) of passende placebo, en werden gevolgd voor een mediaan van 2.2 jaar (IQR: 1.8-2.5 jaar). Het primaire eindpunt van FOURIER was de samenstelling van CV sterfte, MI, beroerte, coronaire revascularisatie, of ziekenhuisopname voor instabiele angina. Het belangrijkste secundaire eindpunt was een samenstelling voor CV sterfte, MI of beroerte.

Belangrijkste resultaten

Meer recente MI (binnen de afgelopen twee jaar), meerdere eerdere MIs, en resterend meervats-CAD bleken onafhankelijke voorspellers voor het primaire eindpunt, met gecorrigeerde HRs van respectievelijk 1.37 (95%CI: 1.22-1.53), 1.78 (95%CI: 1.59-1.99) en 1.39 (95%CI: 1.24-1.56)(alle P<0.001).
Evolocumab verlaagde LDL-c consistent met 59-61%, ongeacht tijd sinds het meest recente MI, aantal eerdere MIs of aanwezigheid van resterend meervats-CAD, met een mediaan bereikt LDL-c in de evolocumab-arm van 29-30 mg/dL.
De 3-jaars Kaplan Meier frequentie van het primaire eindpunt in patiënten met een recenter MI was 13.5% in de evolocumabgroep en 16.9% in de placebogroep (HR: 0.80; 95%CI: 0.71-0.91; P<0.001). In patiënten voor wie MI ≥2 jaar geleden was, waren de frequenties respectievelijk 13.3% en 14.1% (HR: 0.95; 95%CI: 0.85-1.05; P=0.30).
De 3-jaars Kaplan Meier frequentie van het primaire eindpunt in patiënten met meerdere eerdere MIs was 18.7% in de evolocumabgroep vs. 22.4% in de placebogroep (HR: 0.82; 95%CI: 0.72-0.93; P=0.003), en in diegenen met 1 eerder MI was dit 11.5% vs. 12.8% (HR: 0.92; 95%CI: 0.84-1.02; P=0.10).
De 3-jaars Kaplan Meier frequentie van het primaire eindpunt in patiënten met meervatslijden was 15.8% in de evolocumabgroep vs. 19.4% in de placebogroep (HR: 0.79; 95%CI: 0.69-0.91; P=0.001), en in patiënten zonder meervatslijden was dit 12.4% vs. 13.6% (HR: 0.93; 95%CI: 0.85-1.02; P=0.14).
De absolute risicoreducties met evolocumab voor de primaire en belangrijkste secondaire eindpunten in patiënten met een hoog-risico-eigenschap waren respectievelijk 3.0% en 2.5%, terwijl de bijbehorende waarden -0.6% en 0.5% waren in patiënten zonder hoog-risico-eigenschappen.

Conclusie

Patiënten met een geschiedenis van MI die hun meest recente event korter geleden hebben gehad, of die meerdere eerdere Mis hebben gehad, of diegenen met residueel meervats-CAD, hebben een hoger risico op majeure vasculaire events. De relatieve en absolute risicodaling van CV uitkomsten met evolocumab waren groter in deze hoogrisicosubgroepen. Deze data ondersteunen het gericht behandelen van deze hoogrisicopatiënten met PCSK9-remming.

Referenties

Toon referenties