LDL-c reducties lager dan 1,6 mmol/L resulteren in extra vasculair risico voordeel

Efficacy and Safety of Further Lowering of Low-Density Lipoprotein Cholesterol in Patients Starting With Very Low Levels: A Meta-analysis

Literatuur - Sabatine MS, Wiviott SD, Im KA et al. - JAMA Cardiol 2018; published online ahead of print

Introductie en methoden

De Cholesterol Treatment Trialists Collaboration (CTTC), een meta-analyse van 26 statinetrials, liet een 22% relatief risico vermindering van grote vasculaire events (MVE) zien per 1 mmol/L (38,7 mg/dL) afname in LDL-c, ook in patiënten met baseline LDL-c waarden zo laag als ≤2 mmol/L (77.3 mg/dL) [1]. Het is echter nog onduidelijk of dit klinische voordeel ook voor patiënten met nog lagere baseline LDL-c waarden geldt.

Deze meta-analyse evalueerde de effectiviteit en veiligheid van LDL-c verlaging in patiënten met mediane LDL-c waarden ≤1.8 mmol/L (70 mg/dL). De CTTC werd gebruikt om dit te onderzoeken in patiënten met statinegebruik. Trials met andere lipidenverlagende medicatie (OLLM), naast statinegebruik, werden beoordeeld met behulp van een literatuuronderzoek en meta-analyse, die werd uitgevoerd volgens de Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) richtlijnen [2]. Gerandomiseerde, dubbelblinde, gecontroleerde uitkomstenstudies, die patiënten met gemiddelde of mediane LDL-c waarden ≤1.8 mmol/L includeerden, kwamen in aanmerking voor de OLLM meta-analyse.

Voor elke trial werd de risico ratio (RR) van 1 mmol/L verschil in LDL-c waarden tussen de behandelingsarmen berekend. Voor beoordeling van de resultaten werd een fixed-effects inverse-weighting model gebruikt. De associatie tussen behaald LDL-c en geschat 5-jaars MVE (inclusief coronaire hartsterfte, myocardinfarct, ischemische stroke, of coronaire revascularisatie) werd geëvalueerd.

Belangrijkste resultaten

Het literatuuronderzoek identificeerde drie geschikte OLLM secundaire preventietrials: IMPROVE-IT [3], FOURIER [4] en REVEAL [5].

In een subgroep van patiënten met een gemiddeld LDL-c niveau van 1,7 mmol/L (mediaan: 1,6-1,8 mmol/L) in de controle arm (baseline LDL-c voor de experimentele groep was niet vermeld) was de RR voor MVE per 1 mmol/L LDL-c reductie:

in de three OLLM studies: 0,79 (95%CI: 0,70-0,88; P <0.001)
in the CTTC: 0,78 (95%CI: 0,65-0,94)
in alle studies samen: 0,79 (95%CI: 0,71-0,87; P <0.001)

In de OLLM studies bleef de significante associatie tussen LDL-c waarden en MVE aanhouden tot LDL-c waarden 0,5 mmol/L bereikten (21 mg/dL) (β: 0.35; 95%CI: 0.25-0.45; P <0.001).

Er was geen verhoogd risico op ernstige bijwerkingen, myalgie en/of myositis, verhoging in het niveau van aminotransferases, nieuw opgetreden diabetes, hemorragische stroke, of kanker in individuele trials of in de meta-analyse van alle trials.

Conclusie

LDL-c reducties die een mediaan van 0,5 mmol/L (21 mg/dL) bereikten waren geassocieerd met een lager MVE risico in patiënten met mediane LDL-c waarden van 1,6-1,8 mmol/L (63 mg/dL) in de controle arm, zonder een bijkomend hoger risico op bijwerkingen. Het risico op MVE was verminderd met 21% per 1 mmol/L LDL-c reductie, wat ongeveer van dezelfde orde van grootte was als dat gezien in de CTCC, waar de LDL-c startwaarden bijna twee keer zo hoog waren.

Redactioneel commentaar

In het redactioneel commentaar bediscussieert Gotto [6] de gepubliceerde studie van Sabatine et al., die hij ‘‘extreem goed uitgevoerd’’ vindt. Hij merkt op dat deze data een sterke reden geven voor een update van de huidige American Heart Association/American College of Cardiology 2013 richtlijnen, die mogelijk niet de optimale haalbare risicoreductie aanbevelen, en hij concludeert: ‘’Of het een doel of een drempel wordt genoemd, behandelende artsen hebben wat begeleiding nodig terwijl zij zich begeven aan behaalde LDL-c waarden die zo onbekend zijn als een reis naar de komische ruimte. Ik heb er vertrouwen in dat de nieuwe richtlijnen dichter in de buurt komen van een GPS kaart, dan alleen een kompas en de sterren. Behandelende artsen zouden onderlegde klinische beoordelingen moeten toepassen op elke individuele patiënt.’’

Referenties

Toon referenties

Download de slide Vind dit artikel online op JAMA Cardiology