Bariatrische chirurgie vermindert risico op microvasculaire complicaties in obese diabetespatiënten
Obese T2DM patiënten die bariatrische chirurgie ondergingen hadden een tweemaal lager risico op microvasculaire complicaties, in vergelijking met gematchte controles.
Microvascular Outcomes in Patients With Diabetes After Bariatric Surgery Versus Usual CareLiteratuur - O’Brien R, Johnson E, Haneuse S et al. - Ann Intern Med 2018; published online ahead of print
Introductie en methoden
Bariatrische chirurgie leidt vaak tot remissie van type 2 diabetes mellitus (T2DM), maar er zijn tegenstrijdige data over het effect van deze behandeling op microvasculaire complicaties [1-3]. Deze retrospectieve, observationele, gematchte cohortstudie onderzocht of bariatrische chirurgie geassocieerd is met een lagere incidentie van microvasculaire ziekte dan bij gebruikelijke zorg voor patiënten met ernstige obesitas en T2DM.
Voor dit doeleinde werden in vier databases van gezondheidszorgsystemen T2DM patiënten geïdentificeerd van 19-79 jaar meteen body mass index (BMI) ≥35 kg/m2 , die primaire bariatrische chirurgie ondergingen tussen 2005-2011. T2DM was gedefinieerd als hemoglobine A1c-waarden ≥6,5% of nuchtere plasma glucosewaarden ≥6,99 mmol/L (126 mg/dL), of huidig voorgeschreven diabetesmedicatie.
Patiënten met minder dan een volledig jaar van continue deelname, diegenen met een geschiedenis van gastro-intestinale chirurgie voor kanker, zwangerschap in het jaar voor chirurgie, zwangerschapsdiabetes als enige diabetesdiagnose, metformine als de enige indicatie voor mogelijk T2DM, bestaande neuropathie, retinopathie, of nefropathie, als ook diegenen van wie data misten of diegenen die niet gematcht konden worden met een controle werden uitgesloten van deze analyse, waardoor een studiepopulatie van 4.042 patiënten overbleef.
Patiënten die bariatrische chirurgie ondergingen werden 1:3 gematcht met controles, bestaande uit T2DM patiënten met BMI ≥35 kg/m2, die geen bariatrische chirurgie ondergingen. De primaire uitkomst was tijd tot incidentie van microvasculaire ziekte (samenstelling van eerste voorval van retinopathie, neuropathie of nefropathie). Nefropathie was gedefinieerd als minstens twee metingen van de geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR) <60 mL/min/1.73 m2 met ten minste 90 dagen tussen de metingen in, zonder tussenliggende waarden van ≥60 mL/min/1.73 m2. eGFR was geschat door middel van serum creatininewaarden en de CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) vergelijking [4]. De gemiddelde follow-up was 4,3 jaar.
Belangrijkste resultaten
- De incidentie van microvasculaire ziekten na 1, 3, 5 en 7 jaar was respectievelijk 6,0%, 11,8%, 16,9% en 22,5% na bariatrische chirurgie, en 11,2%, 24,3%, 34,7% en 44,2% in de controlegroep.
- Na 5 jaar was het risico op incidentie van microvasculaire ziekte significant lager in patiënten met chirurgie, in vergelijking met de controlegroep (HR voor samenstelling: 0.41; CI: 0.34-0.48; HR voor diabetische neuropathie: 0.37; CI: 0.30-0.47; HR voor nefropathie: 0.41; CI: 0.29-0.58; HR voor retinopathie: HR: 0.55; CI: 0.42-0.7]).
Conclusie
Volwassen obese T2DM patiënten, die bariatrische chirurgie ondergingen, hadden een verlaagd risico op microvasculaire complicaties, in vergelijking met gematchte obese T2DM patiënten zonder chirurgie.
Redactioneel commentaar
In het redactionele commentaar bediscussieert le Roux [5] de beperkingen van de studie gepubliceerd door O’Bien et al., waaronder de mogelijke misclassificatie van diagnoses en selectiebias bij het gebruik van elektronische databases, de noodzaak om toegevoegde effectiviteit van bariatrische chirurgie te bepalen in combinatie met medische therapie, als ook het gebruik van een creatinine-gebaseerde biomarker als meting voor nierfunctie, die echter onafhankelijk van de nierfunctie verbetert na bariatrische chirurgie. De auteur concludeert: ‘’Bariatrische chirurgie is veilig en op dit moment de meest op bewijs gebaseerde behandeling om hyperglycemie te laten verdwijnen bij T2DM patiënten. We hebben bijna genoeg data om onze T2DM patiënten in de kliniek te vertellen dat we hen een behandeling kunnen aanbieden die de gevreesde complicaties van deze vreselijke ziekte significant verlagen. Chirurgie zou niet pas in het eindstadium, maar eerder, gebruikt moeten worden, omdat preventie zeker beter is dan genezing.’’
Referenties
1. Schauer PR, Bhatt DL, Kirwan JP, et al; STAMPEDE Investigators. Bariatric surgery versus intensive medical therapy for diabetes—5-year outcomes. N Engl J Med. 2017;376:641-51.
2. Coleman KJ, Haneuse S, Johnson E, et al. Long-term microvascular disease outcomes in patients with type 2 diabetes after bariatric surgery: evidence for the legacy effect of surgery. Diabetes Care. 2016;39:1400-7.
3. Carlsson LMS, Sjoholm K, Karlsson C, et al. Long-term incidence of microvascular disease after bariatric surgery or usual care in patients with obesity, stratified by baseline glycaemic status: a post-hoc analysis of participants from the Swedish Obese Subjects study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017;5:271-9.
4. Matsushita K, Mahmoodi BK, Woodward M, et al; Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium. Comparison of risk prediction using the CKD-EPI equation and the MDRD study equation for estimated glomerular filtration rate. JAMA. 2012;307:1941-51.
5. le Roux CW. Prevention Is Better Than Cure: The Next Frontier for Bariatric Surgery? Ann Intern Med 2018; published online ahead of print.
Download de slideVind dit artikel online op Ann Intern Med
