Totaal cholesterol levels bepalen overleving in homozygote FH
In een retrospectief onderzoek van 133 patiënten met HoFH was het totaal serumcholesterol dat werd bereikt door middel van lipideverlagende therapieën een belangrijke determinant van overleving.
Survival in homozygous familial hypercholesterolaemia is determined by the on-treatment level of serum cholesterolLiteratuur - Thompson GR, Blom DJ, Marais AD, et al. - Eur Heart J 2018; published online ahead of print
Introductie en methoden
Homozygote FH is geassocieerd met vroegtijdige CV sterfte en belangrijke nadelige CV events (MACE), met een gemiddelde leeftijd van overlijden van 18 jaar, indien niet behandeld [1-4]. Lipideverlagende therapie wordt aanbevolen voor deze patiënten, maar er zijn geen gerandomiseerde klinische trials die de voordelen van deze therapie aantonen.
In dit retrospectief onderzoek werden lipidenniveaus en klinische uitkomsten beoordeeld in Zuid-Afrikaanse en Britse FH homozygoten die behandeld werden met verschillende lipideverlagende middelen tussen 1990 en 2014. Hiervoor werden 133 patiënten geïncludeerd, die levend en statine-naïef waren aan de start in 1990, en werden retrospectief gevolgd tot de dood of het einde van 2014. De uitkomsten die werden vergeleken tussen groepen waren de sterfte door alle oorzaken, CVD sterfte en fatale plus niet-fatale MACE.
De meeste patiënten werden aanvankelijk behandeld met maximale doses simvastatine of atorvastatine (na 1997) of rosuvastatine (na 2003) en meer dan 50% van de patiënten kregen vanaf 2004 ook ezetimibe toegediend. Andere behandelingen waren aferese (vanaf 1990), lomitapide (vanaf 2008) en evolocumab (vanaf 2012).
Patiënten werden verdeeld in 3 groepen gebaseerd op kwartielen van met behandeling behaalde totaal cholesterol (TC):
- Kwartiel 1: TC <8.1 mmol/L (N=33)
- Kwartiel 2+3: TC 8.1-15.1 mmol/L (N=67)
- Kwartiel 4: TC >15.1 mmol/L (N=33)
Belangrijkste resultaten
- De percentages van patiënten die lipideverlagende therapieën kregen in kwartiel 1 waren hoger in vergelijking met kwartiel 4: voor aferese 24% vs. 18%; P=0.70, voor statines 100% vs. 88%; P=0.03, voor ezetimibe 55% vs. 33%; P=0.006 en voor evolocumab 33% vs. 9%; P=0.05.
- De percentages overleden patiënten waren lager bij patiënten met lagere TC waarden. De percentages van sterfte door alle oorzaken waren 9.1% in kwartiel 1, 28.4% in kwartielen 2 en 3 en 69.7% in kwartiel 4, terwijl de overeenkomstige percentages voor CV sterfte 6.1%, 25.4% en 51.5% waren (alle P waarden<0.001) .
- Na correctie voor TC niveaus voor behandeling, demografische kenmerken en verschillen in therapie hadden patiënten in kwartiel 4 nog steeds een 6-voudig verhoogd risico op sterfte in vergelijking met die in kwartiel 1 (P=0.04).
- Het risico van MACE was ongeveer tweemaal zo hoog in kwartiel 4 vergeleken met kwartiel 1 (P=0.01), maar de hazard ratio's werden statistisch niet significant na correctie voor verstorende factoren.
Conclusie
In een retrospectief onderzoek van 133 FH patiënten was de TC die werd bereikt door middel van lipideverlagende therapieën, een belangrijke determinant van overleving. Deze bevindingen suggereren dat voor deze patiënten agressieve lipideverlagende therapieën moeten worden geïmplementeerd.
Redactioneel commentaar
In hun redactionele artikel [5], merken Stoekenbroek, Hovingh en Kastelein op dat de bevindingen van de studie van Thompson et al zeer overtuigend zijn, ondanks de beperkingen van de studie, waaronder de beperkte proefpersonenomvang, de verschillen in patiëntkenmerken, en het retrospectieve karakter van het onderzoek. Ze bespreken verschillende veelbelovende behandelopties, waaronder evinacumab, een monoklonaal antilichaam gericht tegen ANGPTL3 en niet afhankelijk van LDL-receptoractiviteit, gemcabene, dat de synthese van hepatisch cholesterol, triglyceriden en apoC3 vermindert, en tenslotte gentherapie met een virusvector die het LDL-receptorgen draagt . De auteurs concluderen: 'HoFH blijft een verwoestende ziekte en de gevolgen ervan kunnen alleen worden beperkt door een vroege start van een multimodale behandeling. De combinatie van hoge doses statines, ezetimibe en evolocumab heeft aanzienlijk verbeterde resultaten voor deze patiënten, hoewel zelfs deze combinatie het mogelijk maakt dat slechts een minderheid van de patiënten aanvaardbare lipidenniveaus bereikt. Thompson et al. hebben nu bevestigd dat de mate van therapeutische cholesterolverlaging de overleving bij HoFH-patiënten bepaalt. Deze conclusie onderstreepte de noodzaak van een rigoureuze, multimodale behandelaanpak, vaak inclusief aferese, totdat de veelbelovende therapieën die in ontwikkeling zijn beschikbaar komen.'
Referenties
1. Rallidis L, Naoumova RP, Thompson GR, et al. Extent and severity of atherosclerotic involvement of the aortic valve and root in familial hypercholesterolaemia. Heart 1998;80:583–590.
2. Alonso R, Dıaz-Dıaz JL, Arrieta F, et al. Clinical and molecular characteristics of homozygous familial hypercholesterolemia patients: Insights from SAFEHEART registry. J Clin Lipidol 2016;10:953–961.
3. Thompson GR, Miller JP, Breslow JL. Improved survival of patients with homozygous familial hypercholesterolaemia treated with plasma exchange. Br Med J Clin Res Ed 1985;291:1671–1673.
4. Raal FJ, Pilcher GJ, Panz VR, et al. Reduction in mortality in subjects with homozygous familial hypercholesterolemia associated with advances in lipid lowering therapy. Circulation 2011;124:2202–2207.
5. Stoekenbroek RM, Hovingh GK, and Kastelein JJP. Homozygous familial hypercholesterolaemia: light at the end of the tunnel. Eur Heart J 2018; published online ahead of print.
Download de slideVind dit artikel online op Eur Heart J
Klik hier om de slide te bekijken
