Transcript
Welkom bijdeze video op CVGK punt NL over hart envaatziektenen diabetes. In eenserie met video's die gaat over patiëntenen de zorgdaaromheen met hart envaatziekten, diabetes, obesitasenchronischenierschade. Mijn naam is Maarten Leenen. Ik ben preventiecardioloog in het Erasmus MC enikhebmijngoedecollega Mesut Savas, internist-endocrinolooguit het Erasmus MC hier.
En we willenjulliesamenvandaagmeenemen in de zorgvoorpatiënten met diabetes en hart envaatziekten. Waarom is het nu belangrijk om daar met elkaar over tepraten? Realiseer je goeddateencardioloog op zijnspreekuurbijnaeenderde van zijnpatiëntenheeft diabetes. En nu denkt u datherkenikhelemaalniet van mijnspreekuur.
Dat klopt, want vooriederepatiënt met diabetes die u ziet, loopt er namelijkooknogeentjerond die ongediagnosticeerd diabetes heeft. Dus als je er actiefnaarzouzoekeneennieuwe diabetes zoukunnenvindenenvroegtijdigcomplicatieszoukunnenbehandelen. Dit komtuit data van groteEuropese registries van de ESC op het gebied van coronairelijden, boezemfibrillerenenhartfalen.
Daarom is het zo belangrijkdat we hier nu naarkijkenendat we datgaandoen in de context van de recenterichtlijnen. Er zijn door de European Society of Cardiology in 2023 nieuwerichtlijnenvoorcardiologen over de behandelingen de diagnostiek van diabetes uitgekomen. En wat eennieuweparadigmashift is in de behandeling van diabetes is ten opzichte van de afgelopen decennia waar de focus was van behandeling om normoglykemietebewerkstelligen, is nu cardiovasculairrisicotereducerenalsprimairdoel van de behandeling.
En waarom is dat nu dan ineensanders? En waarom is dat nu nieuwvoor de cardioloog? Het is essentieelomdatcardiovasculairrisico is iets wat alle cardiologenons eigen zoumoetenzijn. Dat is allemaalietswaar we onsdruk over zoudenmoetenmakenbij al onzepatiënten. Het gaatnietmeer over getallen, het gaatnietmeer over glucose, maar het gaat over het cardiovasculairrisico.
Dat is onze business. Het moetonderdeelworden van CVRM endat is nieuw in dezerichtlijn. Dat daar zo sterk de focus opligt. En datgaat hand in hand met de adviezenvoor de behandeling, namelijk het prioriteren van middelen. Dat ziet u hier op dezedia die bewezencardiovasculairbenefitshebbenen dan pas in tweedeinstantiemiddelentegebruiken die gerichtzijn op de glucoseregulatie.
We gaanjulliedaarstapvoorstaphelemaal in meenemen in deze video. Hoe ziet het behandelschema van de ESC eruit? Dat is eigenlijk heel simpel. De patiënt met type twee diabetes die hart envaatziektenheeft, die zou parallel twee middelenmoetenkrijgenvanafeerste diagnose of bijeerstenieuwe contact omgezetmoetenworden.
En dat is het advies van de ESC. Dat gaan we dadelijknogeenbeetjenuancerennaar de Nederlandse context. De keuze van dezemiddelenzijn SGLT2 remmersen GLP-1 receptor agonisten parallel aanelkaar. Dus hier in dezerichtlijnniet de voorkeurvoor de een of de ander, niet in eenbepaaldevolgordenaastelkaar.
Vervolgens, alspatiëntendithebben al gebruikenen het glucose is nognietoptimaalgereguleerd, kun je gebruikmaken van metformineenanderemiddelen, waaronder pioglitazone die in dezerichtlijngenoemdwordt, wat in Nederland nietmeer in gebruik is. Het gaatdus om primairmiddelen die risicoverlagen.
Dan zieik u denken maar waar is dat dan op gebaseerd? Nou, dat is twee hele grotemeta analyses die dezeaanbevelingeninmiddels al in 2023. Dus er zijnalweeraanvullende studies gekomen die dit concept bevestigenenverderondersteunen. Maar ditwaren de eerste studies die in diabeten die lietenziendat SGLT2 remmingbijvoorbeeldgemiddeldgenomeneen 10% relatiefrisicoreductiegaf op het eindpunt MACE.
We kennennatuurlijkallemaal de SGLT2 remmersvanuit de behandeling van hartfalen, heropnames, sterftevoorkomen. We moetenonsgoedrealiserendat het ookgewooncoronaireeindpunten CVA's encardiovasculairesterftevoorkomt. Dit zijn de data voor SGLT2 remmers. Vergelijkbare data zijn er voor GLP-1 receptor agonistenendaarzijn de behandeleffectenietsjesgrotergemiddeldgenomennamelijkzo'nvijftienprocentrelatiefrisicoreductie.
En daar is het ook zo dat er is meervariatie. Er zijnmeerverschillende GLP-1 receptor agonistenbeschikbaaren in studieverband nu in ontwikkeling. En daarvan is het zo dat het noguitzalwijzen in de toekomst. Of dat er misschiennogverschillenzijntussen die middelen of dat er sterkerecardiovasculaireeffectenzijn van de een of van de ander.
Dat is nogeen veld wat in ontwikkeling is. Dit zijndus de twee grotemedicatieklassen die de richtlijnenonsadviseren om onzepatiënten met diabetes en hart envaatziektenvoorteschrijven. Maar we hebbeneenvanuitEuropeseadviezentoch even moetenkijken hoe kunnen we dat in Nederland nou goedimplementeren?
We zitten in Nederland namelijk in een in een veld waarin we samenwerken met jullie, met u, met internisten, met de huisartsen, de NHG-richtlijnen. En we hebben de vergoedingscriteria van het Zorginstituutwaar we rekening mee hebbentehouden met de keuze van medicatie. Nou, dathebben we geprobeerdafgelopenzomer in eenconsensusdocument van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie op testellen.
Dat is samengedaan met vasculaireinternisten, diabetologenencardiologenvanuit heel Nederland. Om tekijken hoe kunnen we nou dezenieuwe evidence nieuweEuropeserichtlijnen in Nederland praktischinvullinggeven. Er staateenheleboelmooieinformatie in dit document, maar waaronderditstroomdiagram.
Als u cardioloog bent, zult u ditmisschienwelherkennen van eenaantaljaargeleden, toen de SGLT2 remmersgeïntroduceerdwerden. Daar lijktditnamelijk heel erg op. Toenging het over patiënten met diabetes enhartfalenen nu gaat het over patiënten met diabetes en hart envaatziekten.
Atherosclerotischvaatlijden. Wat namelijk de kern is, is hoe kunnen we nou die patiënt door zo'n schema heenleiden om optimaalrisicoreducerendebehandelingtegeven? En dat is stapéén. Heel simpel is kijkenheeft de patiëntmedicatie die hypoglykemiekanveroorzaken? Zo niet, dan zijn de stappengewoonmetformineeneen SGLT2 remmer, zoalsdatook in de Nederlandse huisartsen richtlijnstaatenzoalsook de vergoedingscriteriazijn met op de eerstestapgoedterealiseren de SGLT2 remmer.
Tweede stap de metformineendaarnakun je alsderdeoptie de GLP-1 receptor agonist inzetten in Nederland. En dat is ook hoe het vergoedwordt. Voor patiënten die al hypo inducerendemedicatiegebruiken, dussulfonylureumderivateneninsuline, moeten we kijken hoe goed is de diabetes gereguleerd? Is diestrakgereguleerd, dan moeten we misschieneenstapjeterugdoen in de doseringen.
Daar gaat Mees Zoet onsdadelijk in meenemen hoe we dat met praktischehandvattenkunnendoen. Dit schema lijkt heel erg op hoe we dat al eenaantaljarenhebbenvoor de SGLT2 remmers, dusdat is denkikvoorveelmensentoch al welbekend. En afhankelijk van of je dusruimtemoetmakenervoor of dat er eenmatigeregulatie is van de diabetes, kun je duskom je weer terug in het schema en loop je de vervolgstappen door met de verschillendemedicamenten.
Dat is de praktischeinvulling, die dus heel erg lijkt op de Europeserichtlijn, maar net subtieleenbeetjeanders is, maar daardoorwelhelemaalgoedaansluitbij hoe ook de vergoedingscriteriazijnen hoe de huisartsen de internist dataanpakken in Nederland. SGLT2 remmersgebruiken we aljarenenzetten we bijnadagelijks in op onzepolikliniek.
Daar hoeven we julliedusnietzoveelmeer over tevertellen. Ik denk Mees Zoet waarjijonsecht in mee kannemen is hoe kunnen we GLP-1 receptor agonisteninzetten? Want datzijnvooronsnieuwemiddelen. Ja, datklopt. Maar in principezijn de GLP-1 analogenniethelemaalnieuw. Als we even teruggaan in de tijd, dan zie je datongeveertwintigjaargeleden al de eerste GLP-1 analoog in de VS werdgoedgekeurd, de zogenaamde exenatide destijds.
Maar goed, dat veld is zo aan het ontwikkelenwaar het ooit is begonnenvoor de behandeling van diabetes zien we datooktegenwoordig die middelenhoogdosisookvoor de behandeling van obesitaskomt. Maar goed, we gaanonsrichten op GLP-1 analoogendusmeest hart envaatziektenhardeeindpunten. En datheeftnietallemaaltemaken met per se het gewichtsverlies.
Wat weweten is tegenwoordigdat GLP-1 analoog. Dat werkteigenlijkpleiotroop. Dat betekentdat op meerderevlakkenwerkt dan alleen de eetlustvermindering of betere glucose regulatie. Want we hebben nu ookaanwijzingendat GLP-1 ook direct effect heeft op het immuunsysteem, dusdaarmeeook de chronischeinflammatiekanverminderen.
En daarnaastblijkt het ooktewerken direct op de vatenzelf, maar ook op de hartcellen, de myocardcellenenallesbijelkaarlijktdusteleiden tot wat Maarten net lietzien. Een pooled estimate is 15% risicoreductie in in hardeeindpunten. Ja, dit is eenandereplaatjeuit het richtlijn. En wat ikhierbijwil laten zien is dat de richtlijnzelf nu nogspreekt over aantalmiddelenwaarvanseparaatechtwelsignificantevoordeel is van zijngevonden.
Dus voor de liraglutide semaglutide, dulaglutide enefpeglenatide. Alleen wat Maarten ook net zei, is dat het veld is zo enormaan het ontwikkelendat er met de toekomstwaarschijnlijkditnogzouwordenaangepast. De redendatikditlaatzien is dat er momenteelookmeerdere GLP-1 analogenbeschikbaarzijn.
Dus de vraag is voor welk GLP-1 ga je dan? Als voorbeeldtenemen de semaglutide. Dat is eenstudiewaar de meestepatiëntenzijngeïnciteerd in de cardiovascular outcome trials. En en wat we daartegenwoordig van weten is vrij recent gepubliceerdook, is datongeveereenderde van de voordeel wat we zien op de cardiovasculaireuitkomstdatdat is gemedieerd door verlies van eenbuikomvang.
Dus eigenlijk het gewichtsverlies, dustweederde van de voordeeldusanderefactorenkomt. Dus de vraag is heeftdat dan temaken met de inflammatie of niet? [00:10:00] En Mees Roethof is dat dan ookwaarom we ziendat in datsoort studies datpatiënten die helemaalniet zo obeeswarentochookbenefithebben van die- Ja, wat heel interessant is zelfspatiënten die nietafvallen.
Die laten duseensoortgelijkebenefitzienalsmensen die heel veelafvallen met semaglutide. Dat maaktdus het veld zo interessant. Dus zelfsals je nietsafvalt, dan zie je eencardiovasculair benefit. Dus wat ik net benoemde van we hebbenmomenteel in Nederland verschillende GLP-1 analogen. Ooitbegon met de liraglutide.
Zijn eendagelijkseinjectie. Daar heb je eenlagedosering, hoog, dusookvoorobesas. En dan hebben we de semaglutide. Dat is de wekelijkseinjecties. Ook datheb je eenlageredoseringvoor diabetes eneenhogedoseringvoorobesas. En dan alsnieuwstemiddelhebben we ook de duo-agonist. Dus nietalleen de GLP-1, maar de GLP-1 GIP-analoog.
Dus datgrijpt in eigenlijk op twee darmhormoonreceptoren. De tirzepatide enendatmaakt qua doseringeigenlijknietuitvoor diabetes enobesasdus in toekomstwordt het nietalleen start van GLP-1-analogen, maar ookwelke GLP-1-analoog moet je alscardioloogkiezen? Dan nemen we eigenlijkvoor nu even ter lering twee GLP-1-analogen die inmiddels wat langerbeschikbaarzijn.
Dus de liraglutide, de dagelijkseinjectieen de semaglutide. En het doel van deze slides om meer wat praktische tips tegeven van hoe het in dagelijksepraktijknormaalgesprokengaat. Dat liraglutide alseendagelijkseinjectie, datwordtwekelijksopgehoogd tot eendosering tot 1 tot 8 milligram. Dat is de doseringvoorbehandeling van diabetes, dusdatzou dan ookgelden in het kader van van deze thema van hart- envaatziekten.
En de semaglutide wekelijks. Dat is dusiets wat je maandelijksmoetophogen, waarbij je start met 0,25 milligram enduskanophogen per vier wekennaaréén milligram. En nu is het zo dat GLP-1 analoogansichgeen hypo's geven. Maar wat welbelangrijk is, is het tegelijkertijdgebruik van andere medicatiedatwelkunnendoen, zoalsbijvoorbeeld SU-derivaten.
Denk aanbijvoorbeeld gliclazide enuiteraard de insuline. En dit is de tabel wat u hierziet. Dat komtuit de NHG-standaard van diabetes type twee endit is ook net in eenanderevormverwerkt in het consensus statement. Maar wat ikhier met name wil laten zien is datals er sprake is van een HbA1c onder de 64, datwelbelangrijk is dat er wijzigingenwordendoorgevoerd in het gebruik van insuline, zowelbasaalals bolus.
U kunthierlezen hoe enookdus SU-derivaat. Ik denkdat het ookgoed is om aanaan het aantestippendat we vanuit de cardiologie eigenlijk de adviezen, de behandeladviezenen de dosisreductieadviezenvolgen die ook de huisartsen gebruiken. Dus dat we daaropgoed op elkaaraansluiten. Is datook hoe jullie het als internist aanzoudenpakken?
Ja, jazeker. Dus ikdenkjuistdat de kracht zit in harmonisatietussen wat wijdoen, wat julliegaandoenenook de huisartsen. Want uiteindelijkzal het gebeurennatuurlijk, dat de patiëntmisschien weer bijjullieterechtkomt. Of uiteindelijkbij de huisarts. En dan is het welfijndat we ongeveerallemaal min of meerhetzelfdedoen.
Een anderbelangrijkaandachtspuntbij de behandeling van GLP-1 analogen is het tegelijkertijdgebruik van anderemedicatie. Waar ik met name aandachtaanwilschenkenzijnbijvoorbeeld de medicatie die gedoseerdworden op basis van lichaamsgewicht. Denk bijvoorbeeldaanschildklierhormoon. Want op het moment datmensenbijvoorbeeldafvallen met GLP-1 analoog, is het ookbelangrijkdat de dosis van de schildklierhormoonomlaaggaatomdat je andersnatuurlijkkanskanhebben op eeniatrogenethyreotoxicose.
Een andere hele belangrijkemedicatie is denkikmeergangbaarvoor de cardioloogis die amiodaron. Dat is een heel lipofielstofjeenkun je jevoorstellendatals je afvalt met met GLP-1 analoogdatookmeer amiodaron vrijkomt. Nou, datkanookleiden tot schildklierproblemen. Als laatste punt wat ikwil makenvoordatik het woordteruggeefaan Maarten is hoe om tegaan met verwachtingsmanagementenook om tegaan met de bijwerkingen.
Het zogenaamde 3E-model. De eerste E is vooreducatieendusenookuitleg. Het is goed om patiëntenteonderwijzen op de mogelijkebijwerkingen van, van GLP-1 analogen. En datzijn in praktijkzijndatmeestal gastro-intestinalebijwerkingen. Denk aanmisselijkheid, buikpijn, braken, obstipatie of diarree.
Gelukkig zijn die bijwerkingenvaak van voorbijgaandeaard, maar de patiëntmoetdaarvanwel op de hoogtezijnenookwordengeattendeerddatals ze nietweggaan, dat ze ookaan de bel trekken. De tweede E was de escalatienaareengeschiktedosis. Nou, dat op titreer schema wat ik net lietzien, dat is datkomtvanuit de farmaceut.
Maar in de klinischepraktijkkan het natuurlijkzijndat de stappentesnelgaan of tegrootzijnvoor de patiënt die tegenoverjou zit. Dus dan is het goed om samennatedenken om bijvoorbeeld de dosisophoging in kleinerestappentedoen. Of dat je zegtdat we de frequentieintervallenvergroten.
Dus als je niet van eenéénkeer per week dosisophoging van éénkeer per week doseert, gaatnaarbijvoorbeeldéénkeer per twee weken. De laatste E die ikwilbenoemen, dat is hoe om tegaan met de bijwerkingen, met name de gastro-intestinalebijwerkingen. Gelukkig zijn ze vaakdat het vanzelf weer kanverbeteren, maar somskan het welnodigzijn.
Bijvoorbeeldals er sprake is van heel veelmaagzuur, dat er tijdelijk wat maagzuurremmerswordengegeven of, of als de klachtennietverbeteren om ooknatedenken van joh, is er ietsonderliggends wat de klachtkanverklarendat het niet per se de bijwerking is. Als voorbeeldtegeven we wetendatalsmensen heel veelafvallen, met of zonder GLP-1 analogen, datdatwel de kansvergroot op galstenen.
Dus dat is goed om bijnatedenken. Met name als er ooksprake is van koorts. Van joh, is het tochnietietsanders dan alleen de bijwerkingen? En somskan het ook zo zijndat de bijwerkingennietweggaan of teinvaliderendzijn. Dan kanwordenbesloten om bijvoorbeeld de dosisteverlagen of uiteindelijkzelfteswitchennaareenandere GLP-1 analoog.
Dat gezegdhebbendewilikeigenlijk het woord weer teruggevenaan, aan Maarten. Dank je wel Mesut, heel inzichtgevend. Ik denkdat we hierveeltelerenhebbenalscardioloog. Je hebtonsveelverteld over de bijwerkingen. Dat heb je onsnietverteld, maar datweetik van je, dateigenlijk de meestepatiëntendat het eigenlijk heel goedermeegaat.
Voordat we met z'nallen bang gemaaktwordendatdit, datditmedicijnenzijn met eenen al bijwerkingen. Maar het is natuurlijk heel goed om daarvan op de hoogtetezijn. Ja, dank je welvoor het meenemenenvooral de hele praktische tips. En datbrengtonsbijbij de take home messages van deze video.
Dat is namelijkdenkikdatvooralals we alscardioloog met dezeklassemiddelenaan de slag gaan, dat we goedsamenmoetenwerken. Blijf in gesprek met de internist, met de huisarts. Die hebbenveelmeerervaring dan wijalscardioloog met dezeklasse. Praat met je patiënterover. Dus het management van verwachtingen over werkingenbijwerkingen.
En het is eenenormdynamisch veld. Er gebeurtontzettendveel op onderzoeksgebied. Er komen heel veelnieuwemiddelen op onsaf. Nieuweindicaties. De vergoedingen die gaanongetwijfeldveranderen in de komendejaren. En het is- het zoumijnietverbazenals we binnen de cardiologie het indicatiegebiednogvelemalengrotergaatworden dan alleen de patiënten met diabetes.
Dus het is goed om daar nu al van op de hoogtetezijn van hoe het allemaalwerktenermeeaan de slag tegaan. En vooralook up to date teblijven. Daar werken we natuurlijkbij CVGK.nl heel hard aan. Onder andere met dezevideo's. We hopendatjulliehier wat aanhebbengehadvoor de praktijk van morgen.
En blijfvooralook de website in de gatenhoudenvoor alle nieuweontwikkelingenwaar we jullie over zullenbijblijvenpraten. Dank je wel.
