Transcript
Welkom bij deze educatieve video. Tegenover mij zit Kevin Damman, werkzaam als cardioloog in het UMCG Groningen. Mijn naam is Goos Laafman. Ik ben werkzaam in ZGT Ziekenhuis Groep Twente als internist-nefroloog en, uh, vandaag gaan we het hebben over de patiënt met cardiovasculaire aandoeningen en of chronische nierschade, uh, die in het grensgebied daarvan zit.
Kevin, zie jij vaak dat soort, uh, mensen? Ja, dank voor de introductie, Goos. In feite zijn patiënten met cardiovasculaire ziekten niet heel veel anders dan de algemene populatie. Wij zien dus ook een verouderende populatie, maar wel mensen dus met hogere cardiovasculair risicoprofiel. En daar zien we toch wel eens mensen die verminderde nierfunctie hebben.
En heb je ook een typisch voorbeeld in je hoofd van zo'n patiënt? Je kunt je voorstellen dat er voldoende patiënten zijn. Laten we zeggen een man zeventig jaar, heeft een keer een hartinfarct meegemaakt. Loopt al langere tijd bij de huisarts voor hoge bloeddruk behandeling en daar wordt door een cardioloog, een internist, een nefroloog wordt een keer een nierfunctie gemeten.
Laten we zeggen dat zo'n patiënt dan een eGFR heeft van rond de vijftig, dus vijftig milliliter per minuut per body surface area. Dan zal mijn vraag aan jou zijn Goos, is dat wat moeten we daarmee? Wat? Wat Is dat voldoende? Moeten we meer onderzoek doen? Hoe zie jij dat als nefroloog? Ja, vanuit ons perspectief zou je in elk geval bij deze patiënten iets willen weten over de bloeddruk.
En wat vooral heel belangrijk is, is om albuminurie te bepalen. Albuminurie is een hele sterke risicofactor voor niet alleen achteruitgang van nierfunctie, maar ook om het cardiovasculair risico in te schatten en kan ook gebruikt worden als parameter in de behandeling. Dus mensen die met verminderde nierfunctie die behandeld worden, die behandel je ook niet alleen [00:02:00] voor achteruitgang van nierfunctie, maar ook om cardiovasculaire events te voorkomen.
En albuminurie is daarbij een hele belangrijke factor. Ja, dank je wel. Dus dat is boven op de eGFR. Dus de creatinine die we meten en in het lab dat we de eGFR geschat krijgen. Ja, dat is correct. Nierfunctie verlies op zichzelf is ook een voorspeller van cardiovasculair risico en albuminurie is daar onafhankelijk ook een voorspeller van.
Klopt. En kun je misschien iets duiding geven aan wat voor getallen we misschien dan bij de albuminurie. Waar moeten we aan denken? Voor de eGFR zal iedereen weten onder de zestig is laag en boven de zestig of boven de negentig normaal. Wat is een afwijkende albuminurie? Ja, men kent vanuit het verleden misschien nog de terminologie micro en macro albuminurie.
Dat is een klein beetje losgelaten omdat micro suggereert misschien dat het niet zo ernstig is. In wezen gaat het om een glijdende schaal. En werken we dan met albumine creat ratio's van waarin een verschillend onderscheid worden aangebracht. En die getallen Ik zal ik zal ze denk ik even noemen zijn onder de drie is dan waarschijnlijk normaal tussen de drie en de dertig is mild afwijkend en boven de dertig.
Dan hebben we het over milligram per millimol is sterk afwijkend. Exact ja en die en die zijn dus als iemand al een eGFR onder de zestig heeft, dan heeft iemand zoals wij dat noemen chronische nierschade. Maar die albuminurie is ook belangrijk als dus de eGFR boven de zestig is. Dat is eigenlijk wat je zegt.
Ja, dat dat is correct en is ook een reden om te behandelen. En overigens als mensen bij de huisarts daarmee worden gevonden is dat ook een reden om om dat te overleggen met een nefroloog of daar nog nader onderzoek gedaan dient te worden naar oorzaak. Ja, en misschien is dat gaat dat wat te ver voor deze korte video, maar het is natuurlijk belangrijk om na te denken van zijn er ook andere oorzaken dan misschien wel cardiovasculaire ziekte.
Hoge bloeddruk is misschien wel de belangrijkste factor. En diabetes. Daar komen we zo op te spreken. Maar als het als die patiënt die ik net beschreven een zeventigjarige man eGFR vijftig. Laten we zeggen dat de albuminurie meevalt. Hoe zouden we die moeten behandelen in het algemeen? Wat zijn de belangrijkste therapieën die nou, laten we zeggen op lange termijn uitkomst verbeteren en lange termijn nierfunctie uitkomst verbeteren?
Waar moeten we aan denken? Ja, iedereen kent natuurlijk vanuit het verleden wel sowieso als basis in de behandeling de RAAS-remmer. In de beginjaren 2000 is duidelijk aangetoond dat angiotensine receptor blokkers of eventueel ACE-remmers bescherming geven, zowel tegen achteruitgang van nierfunctie als cardiovasculaire events.
In de laatste paar jaren is daar zijn er meerdere nieuwe opties bijgekomen. En ja, de grote doorbraak is natuurlijk geweest de SGLT2-remmers die in een hele brede categorie van mensen eigenlijk gewoon heel sterk geindiceerd zijn bij mensen met chronische nierschade, diabetes met een verhoogd cardiovasculair risico zonder nierschade en uiteraard wat bij de cardioloog bekend zit bij bij hartfalen.
Dus dat is een belangrijke categorie. Maar nog recenter is ook duidelijk geworden dat bepaalde diabetes middelen, de GLP-1 analogen ook gunstig zijn bij die mensen met chronische nierschade en zelfs bij mensen die geen diabetes hebben. En tenslotte valt nog te noemen de de ontwikkeling op het gebied van de MRA.
Daar is een nieuwe speler gekomen finerenone. Dat is een niet-steroïdale en daar is bij met name diabetische nierschade ook nu sterke evidence dat dat zowel de achteruitgang van nierfunctie kan doen verminderen als ook events kan verminderen. Dus er is eigenlijk best wel veel gebeurd in de afgelopen paar jaar op dat vlak.
Ja, misschien kunnen we. Je noemt heel veel medicamenten. Misschien kunnen we een klein beetje terug. Want het interessante hiervan is en ik denk dat dat een van de belangrijkste dingen ook die uit deze video zou moeten blijken, is dat heel veel van die medicamenten in feite niet alleen bij nierschade worden gebruikt en diabetes nierschade, maar ook gewoon bij cardiovasculaire aandoeningen en met name inderdaad dat een beetje mijn vakgebied is, is hartfalen.
Dus als we even terugkijken dat die RAS remmers, ik denk dat we daar weinig hoeven stilstaan eigenlijk. ACE remmer ARB's langdurig bewijs voor cardiovasculaire ziekte mensen met en zonder diabetes en nierschade. En dat is de de hoek een van de hoekstenen van onze cardiovasculaire therapie. En ik denk als ik eerlijk ben, ik denk dat SGLT2 remmers nu inmiddels zo erg ingeburgerd zijn dat de meeste, zeker de meeste internisten, cardiovasculaire geïnteresseerde zorgverleners cardiologen dat nu ook wel in de vingers hebben.
En het interessante is wat je net noemde het is bij alle alle typen hartfalen werkt het, dus het is ook Kost misschien niet veel, in die zin dat het ook voor de patiënt goed te gebruiken zijn. Één pil per dag, één dosering, geen bloedrukverlaging. En je noemde net ja, bij mensen met diabetes en nierziekte, maar dus ook bij mensen met chronische nierschade zonder diabetes.
Dat is denk ik belangrijk te noemen. Ja, wat jij terecht zegt is dat er zit veel overlap in. Ook veel van de van de patiënten die zijn onder behandeling bij en bij de cardioloog en bij een internist. Hetzij nefroloog of internist, vasculaire geneeskundige. En zo kunnen we elkaar ook kunnen we ook dienen denk ik als vangnet om te kijken of de mensen de juiste middelen krijgen bij bij de verschillende aandoeningen en kunnen we daar gezamenlijk zorg voor dragen.
Omdat natuurlijk toch die implementatie soms nog achterloopt bij bij de evidence en de en de de richtlijnen die er al is. En dus en dus kun je soms dus de nierfunctie of de eGFR, maar in combinatie met de albuminurie misschien ook wel gebruiken om die indicatie voor sommige medicamenten die eigenlijk op lange termijn uitkomst verbeteren om die te vinden.
Soms als je als je die patiënt had die ik net noemde en die had eigenlijk nog een normale eGFR, maar de albumine was verhoogd, ja, dan heeft zo'n patiënt gewoon indicatie voor een SGLT2 remmer. Ja, omdat het op lange termijn uitkomst verbetert. En ik denk dat dat iets is wat in ieder geval vanuit cardiologisch oogpunt dat we wel moeten gaan realiseren.
We zijn gewend om een bloedruk te meten en cholesterol te meten. Misschien in in hartfalen dan misschien een NT-proBNP. Maar de albumine, dat is een ook een marker die we kunnen gebruiken om indicaties te stellen. Ja zeker. En geldt dat geldt dat eigenlijk ook voor die MRA therapieën. We hadden. We kennen natuurlijk eplerenon en spironolacton worden veel gebruikt in hartfalen of post myocard infarct LV dysfunctie in nierfalen.
Je noemde net een paar kleine dingen. Hoe zit dat? Ja. Nou, wat jij net vertelde over die indicatie voor voor die SGLT2 remmer. Omgekeerd hebben we een vergelijkbaar fenomeen bij ons, omdat bij chronische nierschade zijn in het verleden van de oudere MRA's geen grote trials gedaan, maar wij willen ze graag wel voorschrijven bij mensen die nog forse albuminurie houden, ondanks de reguliere behandeling met RAAS inhibitie bijvoorbeeld.
Dus wij hebben traditioneel al best wel vaak toegepast spironolacton of eplerenon bij mensen met albuminurie. Nu hebben we de situatie dat in elk geval voor de diabetische nierschade er een goede trial is geweest. Met de finerenone. Dat is de Fideo studie geweest dacht ik. En die laat laat zien dat dat een afname geeft van de nierfunctie verlies, maar ook van cardiovasculaire events.
Dus in wezen is dat ook een middel dat sterk overwogen moet worden bij de mensen met diabetische nierschade. Overigens wordt dat niet vergoed. Is wel geregistreerd, maar wordt niet vergoed bij de niet-diabetische nierschade. Ja, en de mooie overlap daarmee is dat dat nu ook in hartfalen met behouden kamerfluwte.
Of beter gezegd hartfalen met ejectie fractie boven de 40%. Nu ook data hebben en dat is overigens met en zonder diabetes en daar werkt de non-steroidale finerenone lijkt ook te werken voor langetermijnuitkomst en die zal waarschijnlijk wel in de nieuwe hartfalen richtlijnen die eind vorig jaar verschijnen terugkomen.
Ja En de laatste. Moet je natuurlijk nog wel wachten op de vergoeding ook weer. Ja, ja, ja, dat zijn we, zijn we helaas gewend. Ja. De laatste groep medicamenten die je noemde waren de GLP-1 receptoren agonisten en misschien ook wel de sympathie er daarbij. Kun je dat nog iets meer over uitweiden? Ja, dat is de GLP-1 analogen hebben echt een revolutie teweeg gebracht en zijn oorspronkelijk ontwikkeld als diabetes middelen.
Dus glucose verlagende middelen die die ook gewichtsverlies geven. Maar eigenlijk wordt steeds meer en meer duidelijk [00:11:00] dat je dit moet zien als middelen die zinvol zijn bij allerhande ziektebeelden, waaronder overgewicht, obesitas, maar ook leververvetting, slaapapneu syndroom en zeker ook chronische nierschade.
Daar is de flow trial geweest bij mensen met diabetes en een verhoogd cardiovasculair risico is heel duidelijk aangetoond dat het achteruitgang van nierfunctie tegengaat. Dus bij mensen met diabetes type twee. En een verhoogd cardiovasculair risico zit je al heel snel aan een indicatie voor voor dit middel.
Maar het geeft dus ook echt reductie van cardiovasculaire events. En dat is nog naast natuurlijk het effecten die het heeft überhaupt op obesitas. En het gaat wat te ver voor deze video om helemaal de discussie die daar natuurlijk over op dit moment ook gevoerd wordt in Nederland. Welke mensen daarnaast in in aanmerking komen.
En ook hiervoor geldt dat ook in hartfalen, zeker in obesitas met HFpEF waarschijnlijk hier ook wel een indicatie voor gaat komen in de nieuwe richtlijnen. Dus dat zijn eigenlijk. Ik vind het mooi wat je net zei Goos, dat en dat zo kijk ik persoonlijk ook naar dit soort medicamenten. Deze vier pijlers eigenlijk, dat zijn cardiovasculaire medicamenten.
Het zijn disease modifying agents. Dat is natuurlijk een beetje een populaire term, maar dat is natuurlijk wel zo. Het is niet alleen dat je je nierfunctie behandelt, je vermindert je cardiovasculair risico. En eigenlijk over heel veel fenotypen van cardiovasculaire ziekten. Ja. Zijn er ook nog dingen waar iemand die deze medicamenten gebruikt, waarbij een patiënt rekening mee moet houden?
Een van de dingen waar we natuurlijk altijd mee te maken hebben, is wat die middelen doen op nierfunctie, op kalium. Daar nog praktisch advies over. Ja, voor de GLP-1 analoog en SGLT2 remmers geldt dat die natuurlijk een glucose verlagend effect hebben. Dus bij mensen die al wegens diabetes behandeld worden is het zinvol om na te denken wat dat kan betekenen als ze daarnaast bijvoorbeeld insuline gebruiken of andere middelen die eventueel tot hypoglykemie kunnen leiden, dient daar soms het een en ander te worden aangepast.
En wat betreft de SGLT2 remmers en de MRA is het met name van belang om de de nierfunctie te monitoren en de elektrolyten natrium en met name kalium met de MRA's. Dat zijn kalium sparende middelen en kunnen zeker als mensen al een lagere nierfunctie hebben, kunnen verhoging veroorzaken, dus dat is wel iets wat gecontroleerd moet worden.
Overigens is het zo dat als de eGFR een een dip geeft bij deze middelen, dat is iets wat je verwacht en in het langdurige follow-up zie je soms dat er wel eens 11111 verdere verlaging dat er soms wat schommelingen kunnen zijn. Mijn boodschap zou zijn is dat je dan niet altijd meteen aan de medicatie hoeft te sleutelen.
Soms is er een duidelijke aanleiding. Bijvoorbeeld in de zomerperiode met warm weer zien we bij een hele grote aandeel van de mensen een iets lagere waarde, maar dan houden wij liever de handen op de rug en kijken het even aan. Ja, helemaal mee eens. Ik denk dat het heel belangrijk is om te realiseren dat deze medicamenten werken in de nier of vaak effecten in de nier hebben.
En dat juist die e GFR dip, die creatinine stijging dat dat juist geassocieerd is, vaak zelfs met een betere uitkomst op lange termijn lijkt juist de nierfunctie uitkomsten met deze medicamenten juist beter. Dus misschien de enige uitzondering daarop is het kalium, wat helaas ook nog bij de steroïde en non steroïde MRA's ook nog wel eens kan stijgen.
Dat dat, ja, dat voldoet wel. Verdient wel goede goede monitoring. Ja zeker. Dank je wel. Ik denk dat gezien ook de tijd dat we het hierbij vandaag kunnen laten. Misschien kunnen we het nog eens vervolgen op een ander moment. Want wat we hebben besproken is dat nierschade chronische nierschade een belangrijke risicofactor is in patiënten met cardiovasculaire ziekten.
Ook patiënten natuurlijk met nierfalen an sich, mensen met diabetes. En dat die patiëntengroep eigenlijk in het algemeen wordt behandeld met dezelfde type medicamenten. We hebben het gehad over de RAAS remmers, de SGLT2 remmers, de MRA's en de nieuwe medicamenten GLP-1 receptoren agonisten. En dat dat cardiovasculair actieve medicijnen zijn.
Disease modifying drugs zou je kunnen zeggen, die het risico op langetermijn nierfunctie verandering verlaagt, maar ook cardiovasculaire uitkomsten kan verbeteren. En het is belangrijk om die indicatiestelling te vinden. Dus meet de eGFR, meet albumine. Zorg ervoor dat die medicijnen dat mensen op deze medicijnen worden gezet en probeer daarmee het cardiovasculair risico te verlagen.
Dank je wel en ik zou zeggen tot de volgende keer. Ja, tot ziens.
