NVIVG 2017 | Antistolling toen, nu en straks

Prof. dr. H.R. Büller – AMC, Amsterdam

Ten aanzien van antistollingstherapie onderscheidde professor Büller invasieve strategieën en antitrombotische strategieën. Voor elk van deze thema’s stelde hij zich tot doel het overtuigende klinisch bewijs te bespreken, alsmede waar nog onduidelijkheden bestaan en ten slotte welke verbeteringen te verwachten zijn.

Eerst de invasieve strategieën. Voor trombolyse bij sub-massive longembolie (PE) pakt de kosten-batenbalans niet uit ten gunste van behandeling, aangezien trombolyse geen effect gaf in een langetermijn eindpunt van sterfte, rechter ventrikeldysfunctie (RVD) en dyspneu.1 Volgens Büller betekent dit niet dat trombolyse nooit werkt in deze situatie, de uitdaging is om de patiënt te vinden die baat heeft bij behandeling. Het gebruik van vena cava filters inaanvulling op anticoagulantia varieert nogal tussen verschillende landen. Er is geen bewijs dat deze filters nuttig zijn, gezien de neutrale effecten op recidief PE, symptomatische PE en sterfte na 3 maanden.2

Onzekerheid bestaat ten aanzien van catheter-gestuurde trombolyse/stents, met name bij PE. Dit is niet getest in een gerandomiseerde, gecontroleerde studie. Toepassing hiervan bij diep veneuze trombose (DVT) is wel geëvalueerd in de CaVenT en ATTRACT studies. De data van CaVenT worden gezien als het ultieme bewijs dat DVT-patiënten met catheter-gestuurde trombolyse behandeld moeten worden, aangezien post-trombotisch syndroom (PTS) minder vaak optrad.3 Büller zou zelf aanvullende catheter- gestuurde trombolyse alleen toepassen als hiermee ernstige PTS voorkomen kan worden, met name omdat brede inclusiecriteria werden gehanteerd (Villalta ≥5, dus beginnend bij milde symptomen). Er is geen bewijs dat het gunstig is bij ernstige PTS, en na 5 jaar follow-up werd vaker zelfs ernstige PTS gezien in de interventiegroep.4 In de ATTRACT studie werd geen verschil in PTS gezien na 24 maanden tussen wel of geen catheter-gestuurde trombolyse. 5 Wel werden meer majeure bloedingen gezien na catheter-gestuurde trombolyse.

Verbeteringen zijn te verwachten op het vlak van nieuwe endogene fibrinolyse enhancers, aangezien in het fibrinolytisch systeem meer therapeutisch doelwitten zijn.6 Dit verdient grondige klinische evaluatie. Verdere ontwikkeling van stratificatie van het bloedingsrisico in hemodynamische stabiele PE met RVD wordt ook verwacht. Büller concludeert op basis van het beschikbare bewijs dat trombolyse niet routinematig moet worden toegepast; de uitdaging in de kliniek ligt in het vinden van de geschikte patiënt.

//“Er is vaak twijfel over wat te doen in ouderen (>75 jaar), alsof hier geen data van zijn. NOACs zijn echter wél getest in deze groep.”//

Ten aanzien van niet-invasieve, antitrombotische strategieën is overtuigend bewijs voor het gebruik van NOACs voor de meeste VTE patiënten. In een overzicht van studies die NOACs evalueren in vergelijking met VKA in VTE, dansen de relatieve risico’s rondom de lijn van RR=1; dus patiënten zijn even goed beschermd met NOACs als met VKA. De gepoolde data van deze studies suggereren echter wel een daling van 40% van majeure bloeding bij gebruik van NOACs.7 Er is vaak twijfel over wat te doen in ouderen (>75 jaar), alsof hier geen data van zijn. NOACs zijn echter wél getest in deze groep. Uit gepoolde data van 1800 patiënten ouder dan 75 jaar blijkt dat zij minder vaak recidief VTE hebben, evenals minder majeure bloeding dan met VKA-behandeling. Data suggereren dat juist de oudere patiënt voordeel heeft bij behandeling met een NOAC. Hetzelfde geldt voor verminderde nierfunctie: vaak wordt dit aangegrepen als reden om geen NOAC voor te schrijven aan ouderen. Op basis van het beschikbare bewijs blijkt dit niet terecht. Ten opzichte van behandeling met VKA treedt met NOACs een verschuiving van het bloedings¬patroon op, richting minder ernstige bloedingen. Wel wordt vaker abnormale uteriene bloeding gezien; dit is beschreven voor rivaroxaban, apixaban en edoxaban.8-11

Onzekerheid over deze behandelingen bestaat nog ten aanzien van de noodzaak van een heparine lead-in, en ten aanzien van het gebruik van NOACs in speciale patiëntenpopulaties, zoals diegenen met kanker, APS of HIT. Ook moet de toepassing van reversal-middelen, zoals andexanet alfa en ciraparantag, verder worden geëvalueerd.

Verbeteringen zijn te verwachten als effectiviteits- en veiligheidsdata van NOAC-gebruik worden bevestigd in praktijkgebaseerde data. Nieuwe antistollingsmiddelen zullen ontwikkeld worden, waarvan met name Factor XI-remming veelbelovend lijkt.12 Ook zal het gebruik van anti-inflammatoire middelen relevanter worden. Verder is het interessant te zien dat patiënten met VTE die al statines kregen 25% minder recidief VTE en ook PE lieten zien dan patiënten die geen statines slikten.

Referenties

Bekijk de slides behorende bij deze presentatie