NVIVG 2017 | Vasculaire pathologie bij pseudoxanthoma elasticum

Dr. W. Spiering – internist-vasculair geneeskundige, UMC Utrecht

Dr. Spiering liet aan de hand van een 13-jarig meisje met claudicatio intermittens en een vrouw van 26 met placentale calcificaties zien dat verkalking hierbij in de media optreedt, in plaats van in de intima zoals bij atherosclerose. Hoewel intimaverkalking lumenvernauwing geeft, heeft de mediaverkalking een meer ringvormig aspect en is met name de lamina elastica interna aangedaan.

De prevalentie van niet-atheromateuze lesies bij perifeer vaatlijden zijn onderzocht in 176 arteriële secties van amputaties van 60 patiënten. In 72% werd calcificatie van de media gezien, in 68% intimale verdikking zonder lipiden, en in 23% atheroma’s.63

Vasculaire calcificatie van de media blijkt geassocieerd met een verhoogd risico op sterfte en ook CV sterfte.64 Dus naast de concepten residueel cholesterolrisico en residueel inflammatoir risico, kunnen we wellicht ook spreken van residueel calcificatierisico, want ook de met de IL-1β-remmer (canakinumab)-behandelde patiënten in de CANTOS studie maakten nog CV events door.65 Zeldzame ziekten waarbij verkalking optreedt kunnen ons leren over de verwante risico’s.

Spiering noemde diverse erfelijke arteriële calcificatiestoornissen, maar ging uitgebreider in op pseudoxanthoma elasticum (PXE). Dit komt voor bij 1 op de 50.000 tot 100.000 mensen, twee keer zo vaak bij vrouwen als bij mannen. Verkalking treedt op in huid, ogen en bloedvaten. De huid vertoont ook pseudoxanthomen: dit zijn geen vetophopingen, maar kalkafzettingen. Deze ontstaan als elastine beschadigd is op plekken waar de huid gemakkelijk plooit. In het oog kan het membraan van Bruch scheuren. Angioïde strepen worden zichtbaar, neovascularisatie kan gaan bloeden en visusproblemen treden op. NAF-PET CT kan calcificaties in de arteria femoralis aantonen. Post-mortem is in de vaatwand calcificatie in media van PXE patiënten gezien. Dieronderzoek laat zien dat ABCC6-deficiënte muizen een laag pyrofosfaatniveau hebben. In PXE-patiënten blijken pyrofosfaatspiegels ook verlaagd. Verkalking is op sommige plekken nuttig, maar niet overal. Pyrofosfaat moet ectopische calcificatie voorkomen, bij te lage pyrofosfaatniveaus is dit mechanisme verstoord.

Pyrofosfaat lijkt op bisfosfonaat. Bisfosfonaat is onderzocht in ABCC6-deficiënte muizen (etidronaat). Als dit op jonge leeftijd wordt gegeven, kan het verkalking voorkomen. Het lukte niet om regressie te induceren niet, maar progressie werd grotendeels voorkomen. In het GACI syndroom kan etidronaat, mits vroeg gegeven, verkalking oplossen in de al in utero verkalkte aorta. Een studie beschrijft dat dit tot 2 jaar effectief bleek.66

De TEMP studie wil de vraag beantwoorden of behandeling met etidronaat leidt tot stabilisatie (of afname) van verkalking in PXE. Het is een gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde studie in volwassen met vaatverkalking. Deelnemers krijgen etidronaat of placebo gedurende 12 maanden (beide cyclisch 20 mg/kg gedurende 2 weken, dan 10 weken niets). De primaire uitkomst is verandering in Na18F-opname in de beenarteriën. In hoge dosering lijkt het goed verdragen te worden. Binnenkort wordt bekend of etidronaat vasculaire calcificaties kan voorkomen.

In 2013 is in Utrecht een Landelijk Expertisecentrum PXE (LEP) opgericht. Een multidisciplinair team beoordeelt hier patiënten, en houdt een onderzoeksdatabase bij. De werkwijze van het LEP omvat het vaststellen van de klinische diagnose PXE, genotypering, foto’s van huid en ogen en beoordeling door een oogarts, onderzoek van de bloedvaten (inventarisatie CV risicofactoren, looptest, vaatstijfheid, IMT en CT van het gehele lichaam). Indien nodig worden anti- VEGF injecties in de ogen gegeven, en CV risicofactoren worden behandeld. Patiënten komen jaarlijks op controle. Momenteel zijn 203 patiënten gezien door het LEP. Een typisch beeld van PXE duikt op van voor de leeftijd opvallende calcificatie van het femoraaltraject en de onderbenen, evenals van de onderarmarterie. Een groter deel van de PXE-patiënten heeft een TIA of CVA gehad dan controles. IMT-metingen gaven ook dikkere intima media’s dan te verwachten voor controles en de vaatstijfheid is hoger.

Referenties

Bekijk de slides behorende bij deze presentatie Bekijk een video waarin Dr. Spiering kort zijn presentatie samenvat