NVIVG 2017 | Wat leert Spartacus ons?

Dr. Jaap Deinum – Radboudumc, Nijmegen

Primair hyperaldosteronisme (PHA) is een hypertensieve aandoening, door autonome aldosteronproductie van één (aldosteronproducerend adenoom: APA) of beide (bilaterale bijnierschorshyperplasie: BAH) bijnieren. Met 2.5-10% van alle hypertensie is het de meest voorkomende vorm van secundaire hypertensie. Naast hypertensie gaat het ook gepaard met andere CV complicaties. PHA wordt gekenmerkt door hoog aldosteron en laag renine.

Het onderscheid tussen APA en BAH is belangrijk, omdat de behandeling verschilt; de Europese Endocrinologierichtlijn schrijft adrenalectomie (Adx) voor in geval van APA en behandeling met een mineralocorticoïd receptorantagonist (MRA) bij BAH.

Voor subtypering van PHA geeft een CT-scan alleen anatomische informatie; niet over unilaterale of bilaterale overmatige aldosteronproductie. De sensitiviteit van een CT-scan is laag en ook de specificiteit is beperkt: veel mensen ontwikkelen namelijk in de loop van het leven een niet-producerend adenoom. Adrenale veneuze sampling (AVS) is een functionele test die wel onderscheid kan maken tussen unilaterale en bilaterale aldosteronhypersecretie, middels vergelijking van de productie in de bijniervenen. Hierbij moet worden opgemerkt dat dit symmetrische cortisolsecretie veronderstelt, aangezien cortisol als interne controle wordt gebruikt, evenals dat er één vene per bijnier is. Een AVS wordt specifieker door een ACTH infuus te geven, om de schommelingen in de cortisolspiegel af te vlakken; dit wordt echter niet opgedragen in de richtlijnen. Inzichten verkregen met AVS zijn dominant voor het bepalen van beleid. Alleen bij jonge mensen met spontane hypokaliëmie, opvallend hoog aldosteron en een unilateraal corticaal adenoom op een bijnier-CT, is het niet altijd nodig om AVS te doen voordat wordt overgegaan tot adrenalectomie, omdat in deze groep de kans op een incidentaloom klein is.

De voorkeur voor AVS boven CT scan voor subtypering van PHA blijkt niet onderbouwd; beide methoden zijn imperfect.

Een systematisch review van 38 artikelen evalueerde hoe vaak de diagnose op basis van een CT-scan overeenkomt met de uitslag van AVS.51 In 37.8% van 950 gevallen waren de conclusies op basis van AVS en CT-scan discordant; het beleid was dan niet gerechtvaardigd op basis van de CTscan. In 24.8% kwamen de diagnoses op basis van AVS en CT-scan wel overeen en werd terecht geen Adx uitgevoerd, in 37.4% was Adx wel terecht.51

Deinum concludeerde dat AVS een briljant concept is met problemen. De procedure is moeilijk, patiëntonvriendelijk (invasief, stralingsblootstelling) en duur, en de beschikbaarheid is beperkt. Bovendien is de methode niet gestandaardiseerd. Het beschikbare bewijs is verkregen in retrospectieve studies met veel bias. Met een prospectieve randomisatiestudie zou pragmatisch geëvalueerd kunnen worden of beleid gebaseerd op AVS of CT-scan betere uitkomsten oplevert.

De SPARTACUS studie52 evalueerde of één van de methoden betere klinische uitkomsten opleverde, in een gerandomiseerde diagnostische studie. Bij gebrek aan een referentietest voor het onderscheid tussen APA/BAH, was het uitgangspunt dat bij een betere diagnostische strategie ook betere uitkomsten verwacht kunnen worden. In de studie werden patiënten na een positieve zouttest gerandomiseerd naar CT-scan of AVS (plus CT: om bijniervene te lokaliseren). Unilaterale vergroting (‘adenoom’) op CT of gelateraliseerde aldosteronsecretie volgens AVS werd behandeld met Adx, en bij bilaterale vergroting or normale bijnieren op CT of symmetrische aldosteronsecretie in AVS werd spiro nolacton of eplerenone gegeven. De hoop was dat na een jaar minder medicatie nodig zou zijn in patiënten bij wie de diagnose met AVS was gesteld. Dit was niet het geval: beide groepen gebruikten 3 dagelijkse doseringen antihypertensiva, bij vrijwel identieke bloeddruk (24h ABMP). Kijkend binnen de behandelgroepen werd ook geen verschil gezien in benodigde medicatie tussen de diagnostische methoden. Na Adx werd persisterend primair hyperaldosteronisme gezien in 9 en 5 van 46 gevallen beoordeeld met respectievelijk CT en AVS; dus ook AVS geeft niet altijd zekerheid. Concordantie was in SPARTACUS 50%. CT en AVS lijken deels andere patiënten te identificeren.

Samenvattend leert SPARTACUS ons dat AVS ook APA kan missen. Een verklaring zou kunnen zijn dat adenomen vaak cortisol maken; dit betekent dat cortisol niet als interne controle kan fungeren. Ook is het mogelijk dat er twee venen zijn waarvan één het adenoom draineert, hetgeen leidt tot lager gemeten aldosteron. De voorkeur van de richtlijn voor AVS blijkt dus niet onderbouwd; beide methoden zijn imperfect. AVS kan mogelijk verbeterd worden door een andere calibrator te gebruiken, of andere afkapwaarden, of wellicht is gebruik van ACTH niet zinnig. Er is behoefte aan replicatie van de SPARTACUS-resultaten.

Referenties

Bekijk de slides behorende bij deze presentatie Bekijk een Video waarin Dr. Deinumkort zijn presentatie samenvat