NVIVG | Familiaire hypercholesterolemie: Toen, nu en in de toekomst

Dr. Huijgen besprak hoe het verleden invloed heeft gehad op hoe wij vandaag de dag familiaire FH opsporen en behandelen, en de rol van Nederland hierin als gidsland. FH is al lang bekend; bij de Mona Lisa worden al stigmata van FH gezien. Anitschkow was de eerste die opmerkte dat FH vaak bij adellijke families werd gezien, die opvallend vaker vetrijke maaltijden kregen opgediend dan de gemiddelde burger. Langzaamaan ontstond de hypothese dat cholesterol wel eens geassocieerd zou kunnen zijn met CVD. Later bevestigde Anitschkow dit met konijnen die cholesterolrijke diëten kregen gevoerd als model voor onderzoek naar atherosclerose (Frinking, 1997). Tijdens de Korea-oorlog werd de associatie tussen dyslipidemie en CVD bevestigd. Huijgen toonde een kaart van Nederland met het aantal bekende mutaties per regio. Duidelijk is te zien dat sommige mutaties lokaal in een gebied van ons land zijn blijven hangen, waarschijnlijk door gebrek aan transport, terwijl andere mutaties zich in de loop van de tijd verspreid hebben.

Belangrijke grondleggers van het cholesterolmetabolisme zijn Goldstein en Brown. Zij ontdekten dat de onderliggende pathofysiologie van FH berust op mutaties in LDLR en APOB. Met die kennis over identificatie van FH is Nederland een gidsland geworden voor de rest van de wereld, met van 1994 tot 2013 een actieve genetische cascadescreening. In die periode heeft Nederland 30.000 gevallen van FH weten op te sporen. Randvoorwaarden bij de screening zijn actieve benadering van familieleden van mutatiedragers, dat de screening gratis is voor deelnemers en dat de afspraken met verzekeraars goed geregeld zijn, waarmee genetische discriminatie na de diagnose van FH wordt tegengegaan.

De laatste jaren is geobserveerd dat het fenotype van FH niet zo heftig is als werd gedacht. Van de patiënten met heterozygote FH laat 15% een LDL-c waarde onder het 75e percentiel van de algemene bevolking zien [29]. Een mogelijke verklaring voor een FH genotype zonder fenotype is het effect van neutraliserende mutaties [30] en de invloed van leefstijl op LDL-c waarden [31].

De behandeling voor heterozygote FH is de laatste jaren weer uitdagender geworden. Bij primaire preventie wordt gestreefd naar LDL-c<2.5 mmol/L en bij secundaire preventie is het doel <1.8 mmol/L (NVIVG richtlijn erfelijke dyslipidemie). In de praktijk wordt echter in slechts 21% van de patiënten met lipidenverlagende therapie de LDL-c streefwaarde <2.5 mmol/L gehaald [32]. Mogelijk komt dit doordat de maximale therapie niet wordt voorgeschreven, door redenen zoals bijwerkingen en onwil van de patiënt. Een relatief nieuwe therapie is behandeling met PCSK9-remmers, waarmee ook in de Nederlandse praktijk een gemiddelde reductie van 55% in LDL-c wordt gezien [33]. Een nadeel is echter dat deze therapie zeer prijzig is. Dit vraagt voorschrijving aan alleen de juiste patiënten met LDL-c >4.5 mmol/L zonder additionele aanwijzingen voor ernstig risico of LDL-c >3.6 mmol/L bij aanwijzingen voor ernstig risico [34].

Voor de toekomst van FH zijn er in Nederland kansen op het terrein van opsporing en behandeling. Genetische testen zullen goedkoper worden, landelijke genetische cascadescreening moet herstart worden en de zoektocht naar pathogene mutaties in nieuwe genen voor FH moet doorgaan voor betere behandeling. Voor nu is het belangrijk dat er goede samenwerking komt tussen eerste- en tweedelijnszorg, maar ook dat er doelmatig nieuwere therapieën worden ingezet, een nieuwe methode voor PCSK9-remming gezocht wordt met goedkopere productie, nieuwe therapieën op de markt komen en er meer aandacht uitgaat naar gentherapie met CRISPR-Cas9 [35-38].

Referenties

Faculty

Dr. Roeland Huijgen (internist-vasculair geneeskundige, MC Slotervaart, Amsterdam)

Bekijk de slides