Hartfalendag | Concrete adviezen tav medicatie

Louise Bellersen benoemde medicamenteuze behandeling bij patiënten met HF NYHA-klasse III en IV. Om symptomen van HFpEF te verlichten worden diuretica/spironolacton en eplerenone aanbevolen en om klachten en overleving te verbeteren worden bètablokkers en ACE-remmers/ARB’s aanbevolen. Het ziektetraject van HF bestaat uit een vicieuze cirkel waarbij ventriculaire dysfunctie tot hormonale activatie en vochtresorptie leidt, dat uiteindelijk de ventriculaire dysfunctie verergert, waardoor overvulling optreedt [38,39]. Medicatie moet dus lang worden toegediend met optitratie van de dosering.

Maar is die optitratie nog zinvol in het eindstadium van HF? Zoals Damman al eerder heeft toegelicht leiden diuretica tot verslechtering van de nierfunctie, waardoor overvulling op kan treden en de patiënt nog meer CV risico loopt. In het eindstadium van HF is het belangrijk om samen de keuze te maken om wel of niet door te gaan met medicatie voor symptoomreductie, waarbij gewicht, bloeddruk, nierfunctie en elektrolyten in de gaten moeten worden gehouden. Eventueel kan morfine oraal worden toegediend als de patiënt nog in staat is om te slikken. De richtlijn beveelt aan om diuretica in lage dosering te continueren, waarbij de dosis aangepast wordt bij over- of ondervulling, bij systolische bloeddruk<90 mmHg of klaring <30 ml/min/m2. De combinatie van lisdiuretica en thiazides kan overwogen worden. Het is belangrijk om de patiënt zelf regie te geven, om angst te verminderen en altijd te overleggen met de HF polikliniek. Ook kan een continu infuus overwogen worden. Bij zelfregie moet de patiënt zelf het gewicht in de gaten houden. Bij gewichtstoename ≥3kg binnen twee dagen, toename in oedeem of benauwdheid, verminderde inspanningstolerantie, meer benauwdheid/plassen ’s nachts, hartkloppingen of duizeligheid moet de patiënt een extra plastablet innemen en contact opnemen.

In de terminale fase, als het levenseinde duidelijk in zicht is, wordt gestaakt met medicatie, omdat dit de kans op overlijden versnelt en bijvoorbeeld bètablokkers de kans op ritmestoornissen en angina vergroten. Controles zijn in dit stadium niet meer nodig of minimaal en er kan overgestapt worden op morfine en eventueel sedatie. Let erop dat er soms schijnbaar herstel optreedt na staking van medicatietoediening. In sommige gevallen treedt therapieresistentie voor diuretica op. Het is dan belangrijk om te controleren op (nefro)toxische medicatie zoals colchicine en NSAID’s. Ook kan hydrochloorthiazide bovenop lisdiuretica of intermitterende/continu IV diuretica overwogen worden.

Bellersen gaf als tip mee om een echo te maken van de vena cava, waarop snel zichtbaar is of deze al dan niet verwijd is, als maat voor overvulling. Ook kan orthostase gemeten worden. Zelfmanagement na goede instructies, wordt sterk aanbevolen. Spironolacton wordt vaak al gestopt bij kaliumwaarden >5.5 of creatinine >221 μmol/L en klaring van <30 ml/min/1.73m2, en dit geldt ook voor hydrochloorthiazide. Criteria voor IV behandeling met diuretica zijn: eindstadium HF, start in het ziekenhuis, ≥2 ziekenhuisopnames in een jaar, therapieresistent voor orale diuretica, goede reactie op IV diuretica, patiënt moet gemotiveerd zijn en er moet voldoende mantelzorg of zelfredzaamheid zijn. Of als er geen herstel of ziekenhuisopname meer is, en het doel palliatieve thuisbehandeling is met mogelijkheid om thuis te overlijden.

Uit literatuuronderzoek blijkt dat er geen enkele vergelijkende studie is die het effect van bètablokkers op de kwaliteit van leven bij patiënten met HF NYHA III-IV in de laatste drie maanden van het leven heeft onderzocht. Aanbevelingen berusten dan ook op ervaringen van experts en werkgroepen. Bètablokkers moeten toegediend worden totdat het niet meer mogelijk is/niet gewenst wordt of als er bijwerkingen optreden. Het effect van de medicatie moet altijd gecontroleerd worden. De dosering moet gehalveerd worden bij hypotensie<90 mmHg of bradycardie <50 slagen per minuut en extreme vermoeidheid. Bouw de dosering af en stop zo nodig. En overleg altijd met de HF polikliniek. Voor ACE-remmers geldt hetzelfde als voor bètablokkers. Alleen moet de nierfunctie dan goed gecontroleerd worden en moet de dosering gehalveerd worden bij hypotensie/orthostase, 50% stijging in serumcreatinine of een klaring van <30 ml/min/1.73m2. De medicatie moet gestopt worden bij een klaring van <20 ml/min/1.73m2.

Bellersen concludeerde dat er meestal gecontinueerd kan worden met medicatie in het eindstadium van HF, waarbij de dosering moet worden aangepast aan gewicht, bloeddruk, pols-hartslag, mate van overvulling, mogelijkheid tot inname en nierfunctie. De afweging voor medicatie moet herhaaldelijk gemaakt worden in overleg met de patiënt. Bij een beperkte groep maakt het thuis toedienen van IV diuretica mogelijk om thuis sterven.

Referenties

Faculty

Louise Bellersen – cardioloog, Radboudumc, Nijmegen

Bekijk de slides.