Hartfalendag | Erfelijke cardiomyopathieën

Prof. dr. Maarten van den Berg toonde een grafiek die duidelijk een enorme stijging in het aantal gepubliceerde Pubmed-artikelen over cardiomyopathie (CM) en genetica liet zien in de afgelopen vijftig jaar. De definitie van CM luidt: een myocardiale aandoening waarbij het hart structurele en functionele afwijkingen laat zien, bij afwezigheid van coronair vaatlijden, hypertensie, hartklepziekte en aangeboren hartafwijkingen die voldoende zijn om de geobserveerde myocardiale afwijking te veroorzaken. Het kan een onderdeel zijn van een systemische ziekte, syndroom, spierziekte of het is een geïsoleerde hartaandoening [23]. CM wordt op basis van het echografische fenotype geclassificeerd als hypertrofisch (HCM), dilaterend (DCM), aritmogeen, restrictief zonder hypertrofie en overige vormen zoals tachycardie. Van den Berg richtte zich op de eerste twee vormen.

HCM wordt gediagnosticeerd aan de hand van autosomaal dominante mutaties in genen die coderen voor sarcomeereiwitten, zoals MYH7 en MYBPC3 [24] en kan tot HFpEF of plotse dood bij jonge sporters leiden. Behandeling bestaat uit chirurgie van een eventuele obstructie, bètablokkers of calciumantagonisten of ICD.

Soms blijkt er iets anders aan de hand te zijn dan HCM. Een voorbeeld is amyloïdose waarbij verkeerd gevouwen eiwitten neerslaan als fibrillen in organen en weefsels, zoals het myocard [25]. In dat geval zijn bij een echo goede systolische en diastolische dysfunctie, hypertrofie van het rechterventrikel/kleppen/intra-atriale septa, pericardvocht en sparkling tekenen van amyloïdose zichtbaar en bij een ECG lage voltages en geleidingsstoornissen. Een genetische vorm van amyloïdose is transthyretine-amyloidose ATTR, waarbij een mutatie is opgetreden in het transporteiwit thyroxine (wildtype en erfelijk). ATTR is mogelijk een oorzaak van onverklaarbare HFpEF. Een obductiestudie uit 2014 [26] heeft aangetoond dat in oudere HFpEF patiënten meer transthyretine neerslaat in het hart, voornamelijk bij mannen. In 2015 liet een klinische studie [27] zien dat een botscan neerslag van transthyretine kan aantonen in HFpEF patiënten. Een hartbotscan wordt dan ook aanbevolen voor de diagnose van CM met transthyretine.

DCM heeft geen specifieke diagnostische kenmerken, zoals ischemische hartziekte en hypertensie [28]. In een op de drie gevallen is sprake van idiopathische, familiaire DCM. Inmiddels zijn >50 genen bekend die een rol kunnen spelen in de ontwikkeling van DCM. Dit zijn genen coderend voor eiwitten die betrekking hebben op uiteenlopende functies in een cel, zoals titine (sarcomeer), fosfolamban (calciumhuishouding), desmine (cytoskelet), lamine (kernfunctie) en SCN5 (natriumkanaal).

Van den Berg ging dieper in op de eerste twee genen. Het gen voor titine speelt een grote rol in de idiopathische erfelijke vorm van DCM. Titine is het grootste menselijke eiwit en maakt deel uit van de sarcomeer [29]. Het eiwit fungeert als moleculaire veer voor elasticiteit en stabiliteit van de sarcomeer. Een mutatie in het titine-gen kan ook tot HCM leiden en wordt vaak gezien in individuen zonder fenotype van CM.

Fosfolamban remt de calciumpomp SERCA in het endoplasmatisch reticulum van myofibrillen, wat tot een diastolische overload aan calcium in het cytoplasma leidt, met als gevolg fibrose en celdood. Mutaties in het gen voor fosfolamban worden voornamelijk in Noord-Nederland gezien en leiden eerst tot ritmestoornissen en later tot HF. Deze patiënten vertonen lage voltages op een ECG en er is veel inferolaterale fibrose zichtbaar op een MRI-scan, wat geassocieerd is met ritmestoornissen.

Van den Berg sloot zijn presentatie af met een aantal punten die we in gedachten moeten houden bij een patiënt met een CM. CM kent meerdere fenotypen en de meest voorkomende vormen zijn HCM (HFpEF) en DCM (HFpEF). Om andere hartziekten uit te sluiten en richting te geven aan behandeling, moeten onderliggende oorzaken geïdentificeerd worden. Idiopathische CM hebben vaak genetische oorzaken die het best opgespoord kunnen worden in cardiogenetica centra in Nederland.

Referenties

Faculty

Prof. dr. Maarten van den Berg – cardioloog, UMCG, Groningen

Bekijk de slides