NVVC | Wat zijn de lessen van recente lipidentrials?

Dr. Fabrice Martens was namens de NVVC lid van de commissie van de nieuwe nationale CVRM richtlijn [3]. De richtlijn komt in veel situaties overeen met de ESC richtlijnen; behandeling in de eerste en tweede lijn is meer gelijk getrokken. Gezonde leefstijl krijgt nog meer aandacht dan voorheen.

Ten aanzien van lipiden is de mantra ‘the lower LDL for longer, the better’ [4], maar niet ten koste van alles; op maat behandelen staat voorop. Hierbij moet rekening gehouden worden met het te verwachten voordeel van een behandeling voor een individuele patiënt.

Er is dus een trend gaande, weg van kookboekgeneeskunde. Dat begint al bij risico-inschatting, waarvoor de bekende SCORE-tabel niet meer voldoet. Risico-inschatting moet meer multifactorieel en lifetime-gebaseerd zijn, en bij twijfel wordt aanbevolen een calciumscore te bepalen. De richtlijn spreekt niet meer over primaire of secundaire preventie, maar kijkt naar het CV risico (drie niveau’s: laag tot matig, hoog, zeer hoog). Voorheen waren risicomodellen gebaseerd op 5- of 10-jaarsrisico. Nu wordt breder gekeken; de CVRM-richtlijn omschrijft welke typen patiënten vallen in de verschillende risicocategorieën. Tevens worden factoren benoemd die de risico-inschatting verder beïnvloeden: familieanamnese van premature hart- en vaatziekte, psychosociale factoren en coronaire calciumscore.

Er is een addendum dat ingaat op behandeling van niet-kwetsbare ouderen<70 jaar met CVD en hoog LDL, dus met erg hoog risico. Voor deze groep patiënten wordt een LDL-c streefwaarde van <1.8 mmol/L aangeraden, wat met hoge dosis statine en eventueel ezetimibe bereikt kan worden. Een PCSK9-remmer kan worden toegevoegd als het recidief risico hoog wordt ingeschat. Het voordeel van het bereiken van een laag LDL-c niveau met statines bij ouderen is aangetoond in een meta-analyse. Uitzonderingen hierop zijn patiënten met hartfalen en bij dialyse [5].

Martens had de casus ingevuld in U-Prevent, een tool waarmee lifetime-risico en behandeleffecten voor een individu kunnen worden geschat. Het model suggereerde dat toevoeging van ezetimibe 10 mg aan atorvastatine 40 mg, winst oplevert, uitgedrukt in jaren extra zonder vaatziekte. Uit de PCSK9-inhibitietrials [7,8] is gebleken dat, ook bij lage LDL-c niveaus, extra CV voordeel te behalen valt, in aanvulling op statine- en ezetimibebehandeling. Dit laat U-Prevent ook zien; het aantal gewonnen vaatziektevrije jaren is groter voor deze patiënt als een PCSK9-remmer in het model wordt toegevoegd.

Zoals genoemd is een lager LDL-c niveau voor langere tijd over het algemeen beter, maar dit doel moet niet ten koste van alles behaald worden. Klinisch relevant was gedefinieerd als een absolute risicoreductie van >2% in 10 jaar. Winst van LDL-c daling neemt toe met de tijd, want atherosclerose ontstaat langzaam en verdwijnt ook langzaam, maar dit effect kent wel een optimum. Meer winst kan behaald worden bij hogere uitgangs-LDL-waarden [9] en een hoger uitgangsrisico [1, 10]. Tevens moet er oog zijn voor bijwerkingen. Vaak worden kosten als argument tegen gebruik van PCSK9-remmers aangevoerd. In dat verband is het relevant te weten dat in Nederland een vast totaal bedrag aan kosten voor PCSK9-remming is afgesproken met de minister. Zolang dit bedrag niet is benut, daalt de prijs per voorgeschreven recept bij meer gebruik van PCSK9-remmers. Vooralsnog is dit plafond nog lang niet in zicht.

Op basis van deze afwegingen zijn LDL-c streefwaarden geformuleerd voor de verschillende risicogroepen boven of onder de leeftijdgrens van 70 jaar, met daarbij advies voor behandelstappen. Daarna moet nog het residueel risico worden ingeschat, dat steeds meer aandacht krijgt. Voor het verlagen hiervan is keuze uit verschillende medicamenteuze opties: antihypertensiva, antitrombotica, antidiabetica, middelen die werken op verschillende lipoproteïnes en mogelijk anti-inflammatoire middelen. Per patiënt moet worden overwogen in welk domein het meeste voordeel behaald kan worden.

Referenties

Bekijk de video over lessen van recente lipidentrials Download de meeting impression van het NVVC Voorjaarssymposium hier