NVVC | Wat zijn de lessen van recente NOAC studies?

Dr. Marco Alings was als Nederlandse coördinator van de COMPASS trial gevraagd zijn licht te laten schijnen op de nieuwe inzichten over antistolling voor vasculaire bescherming. De gepresenteerde patiënt is een goed voorbeeld van een situatie waarbij drie processen een rol spelen in het risico: lipiden/LDL-c, stolling en inflammatie. Dit soort patiënten blijkt, ondanks secundair preventieve therapieën, toch 10-20% risico te behouden op een recidief event per jaar.

Uiteenlopende behandelregimes zijn geëvalueerd in hun effectiviteit om recidief events te verminderen. Vitamine K antagonisten bleken in een meta-analyse bijvoorbeeld beter MACE te verminderen dan aspirine, maar dit voordeel ging wel gepaard met meer bloedingen [11]. De ATLAS TIMI-51 studie vergeleek de NOAC rivaroxaban 2.5 mg of 5 mg tweemaal daags (bid) met placebo in patiënten met een recent ACS. Een netto voordeel werd gezien met rivaroxaban: het primaire eindpunt van CV sterfte, myocardinfarct (MI) of beroerte was significant lager bij beide doseringen van rivaroxaban, echter wel tegen de prijs van meer majeure bloedingen [12].

De COMPASS trial beoogde daarna te bepalen of rivaroxaban alleen (5 mg bid) of een lage dosering (2.5 mg bid) in combinatie met aspirine (100 mg) effectiever is dan aspirine alleen (100 mg) in het voorkomen van recidief CV events in patiënten met stabiele atherosclerotische vasculaire ziekte [13]. Meer dan 27000 patiënten werden 1:1:1 gerandomiseerd op 602 locaties in 33 landen, en gevolgd voor gemiddeld 23 maanden. Dit was korter dan de beoogde 3-4 jaar follow-up, omdat de studie voortijdig beëindigd werd vanwege het gunstige effect van de combinatiebehandeling. Hiermee werd namelijk een risicodaling gezien van 24% (HR: 0.76, 95%CI: 0.66-0.86) in het primaire eindpunt van CV sterfte, MI en stroke ten opzichte van aspirine alleen. Rivaroxaban alleen gaf geen significante daling ten opzichte van aspirine alleen.

Er was een opvallende reductie van stroke met de combinatietherapie (HR: 0.58, 95%CI: 0.44-0.76) in vergelijking met aspirine. Het aantal hemorragische strokes was te klein om echt veel van te kunnen zeggen, maar er werd in elk geval geen toename gezien (5 bij combi, 14 bij aspirine, beide <0.1%). Het risico op majeure bloedingen was verhoogd met de combinatiebehandeling (3.1% vs 1.9%, HR: 1.70, 95%CI: 1.40-2.05) in vergelijking met aspirine. De bloedingen bleken met name in het begin op te treden. Kijkend naar de componenten van het majeure bloedingseindpunt, waren fatale, niet-fatale ICH en critical site bloedingen niet significant verhoogd, en gastro-intestinale (HR: 2.15, 95%CI: 1.60-2.89) en andere (HR: 1.88, 95%CI: 1.49-2.36) bloedingen wel. Een samengesteld netto klinisch voordeel-eindpunt dat de componenten van het primaire eindpunt, fatale bloeding en symptomatische bloeding in een kritisch orgaan combineerde, liet een daling van 20% zien bij rivaroxaban + aspirine ten opzichte van aspirine (HR: 0.80, 95%CI: 0.70-0.91). In subgroepanalyses op basis van demografische criteria of risicofactoren was het behandeleffect steeds ten faveure van combinatietherapie [13].

In een vooraf gespecificeerde analyse van COMPASS werd specifiek gekeken in patiënten met perifeer vaatlijden. Niet alleen lieten zij een lager risico op MACE zien wanneer behandeld met rivaroxaban + aspirine, in vergelijking met aspirine (HR: 0.72, 95%CI: 0.57-0.90), maar ook was het aantal ‘major adverse limb events’ (MALE) en amputaties sterk verminderd met de combinatiebehandeling (HR: 0.54, 95%CI: 0.35-0.82). Het risico op majeure bloedingen was verhoogd (HR: 1.61, 95%CI: 1.12-2.31), maar het netto klinisch voordeel-eindpunt liet netto CV bescherming zien (HR: 0.75, 95%CI: 0,60-0.94) [14].

Alings zette de resultaten van COMPASS in de context van andere gangbare secundaire preventietherapieën: met aanzienlijke CV eventrisicoreducties is de combinatie van lage dosering rivaroxaban + aspirine is het COMPASS-regime een mooie aanvulling op de opties.

Door een uitgelopen sessie in het plenaire NVVC-programma was er geen tijd meer om uitgebreid terug te komen op de casus. Jukema sloot af met dat de aanwezigen informatie hadden gekregen over zowel atherosclerotisch als atherotrombotisch risico, die zij in kunnen gaan zetten wanneer ze een dergelijke complexe patiënt zien op hun spreekuur.

Download de meeting impression van het NVVC Voorjaarssymposium hier

Referenties

Faculty

Dr. Marco Alings – cardioloog, Amphia Ziekenhuis, Breda

Bekijk de slides van de presentatie gehouden door dr. Marco Alings Bekijk de video over lessen van recente NOAC studies