Lipidendag | Het voorspellen van individuele lifetime benefit van lipidenbehandeling

Een probleem bij risicovoorspellingen is resultaten van wetenschappelijk onderzoek vertalen naar de individuele patiënt. Vaak vormt één enkele hazard ratio (HR) de basis voor therapie bij een groep patiënten, maar deze risicovoorspelling geeft geen goede weerspiegeling van de werkelijkheid. De HR houdt geen rekening met de individuele variabiliteit in respons op therapie: de ene patiënt zal namelijk meer baat hebben bij een specifieke therapie dan de andere. Voor CVRM kunnen de volgende middelen worden ingezet: bloedverdunners, lipiden-, bloeddruk- en glucoseverlagers. Dat roept de vraag op welk middel goed is voor welke patiënt, in welke dosis en/of in combinatie met andere middelen, en welke streefwaarde relevant is voor de patiënt. Een uitgangspunt bij deze behandelbesluiten is een afweging van individuele kosten en baten.

Vier factoren beïnvloeden het behandeleffect: het uitgangsrisico, risicofactoren voor dit risico, effectiviteit van medicatie en competing risks. Voorheen werd een behandeling geselecteerd aan de hand van de SCORE-risicotabel. Met deze tabel wordt het 10-jaarsrisico op CVD voorspeld voor gezonde mensen, waarbij een hoog risico met rood is aangegeven. Een zeer hoog risico suggereert dat mensen die in dit deel van de tabel vallen, veel baat hebben bij preventieve medicatie. Ook ouderen >65 jaar vallen in de rode zone, terwijl zeker niet alle ouderen baat hebben bij therapie. Een ander probleem van deze tabel is dat jongeren in het groene gebied vallen, terwijl deze groep weliswaar vaak een laag 10-jaarsrisico heeft, maar doorgaans geen laag lifetime risico. Ook nu nog wordt in de huidige ESC CV preventierichtlijn [24] het ‘one-size-fits-all’ model gehanteerd voor vaatpatiënten en diabeten, terwijl we inmiddels weten dat elke individuele patiënt een behandeling op maat nodig heeft, benadrukte Dorresteijn.

Als blijkt dat de patiënt baat kan hebben bij behandeling, kan de calculator U-Prevent uitkomst bieden, een beslisondersteunend algoritme dat het lifetime behandeleffect voorspelt voor individuen en een basis kan vormen bij gesprekken en besluitvorming met de patiënt.

Dorresteijn presenteerde eerst methodologische ontwikkelingen onderliggend aan U-Prevent [26], voordat hij een rondleiding door de online tool gaf. Het model voorspelt het risico op lange termijn, dat verder gaat dan de follow-up in studies. Hierbij wordt ook rekening gehouden met competing risks. Het lifetime model is geen extrapolatie van bestaande modellen, maar omvat een statistische manipulatie door leeftijd als tijdsas te nemen [25,26]. Het lifetime behandeleffect kan worden uitgedrukt in gewonnen vaatziektevrije levensjaren, wat het verschil in mediane overleving met en zonder behandeling inhoudt. Dit kan onder andere bij jongere patiënten inzicht geven in het nut van behandeling, aangezien het lifetime behandeleffect groter is als op jongere leeftijd gestart wordt [25]. Bij ouderen daarentegen kan het model aangeven wanneer preventieve behandeling minder zinvol is. U-Prevent bevat verschillende modellen voor specifieke patiëntgroepen. Het SMART-REACH model [27] is bedoeld voor vaatpatiënten, het DIAL model [28] voor diabetespatiënten en het LIFE-CVD model [29] voor gezonde personen.

De beslisboom van de ESC kan helpen bij het selecteren van de juiste rekentool voor een patiënt en ook U-Prevent (vooralsnog het best te gebruiken op een desktop computer) bevat een keuzetool voor de beschikbare calculatoren.

Referenties

Faculty

Dr. Jannick Dorresteijn - Fellow vasculaire geneeskunde, Universitair Medisch Centrum Utrecht