Lipidendag | Postprandiaal lipidenmetabolisme: diagnostische en therapeutische consequenties

Hoge TG niveaus zijn klinisch relevant omdat TG-waarden >6 mmol/L een verhoogd risico geven op pancreatitis, en geassocieerd zijn met hoger risico op CVD en type 2 diabetes (T2DM). Ook is hoog TG een risicofactor voor microvasculaire complicaties bij DM, zoals neuropathie [13]. Dr. Manuel Castro Cabezas memoreerde dat 30 jaar geleden data niet gepubliceerd werden als lipidenmetingen niet nuchter waren gemeten. Nu is dat gelukkig anders. Richtlijnen bevestigen inmiddels dat lipidenspectrumbepaling niet meer nuchter hoeft.

Copenhagen City Heart Study data lieten zien dat bij hogere niveaus van niet-nuchtere TG de risico’s op MI, ischemische hartziekte en totale sterfte toenemen [14]. En data uit de Women’s Health studie toonden aan dat niet-nuchtere TG niveaus geassocieerd waren met incidente CV events, onafhankelijk van traditionele risicofactoren, andere lipidenwaarden en markers van insulineresistentie, terwijl nuchtere TG-waarden geen goede, onafhankelijke relatie lieten zien [15]. Dit riep de vraag op of eerdere studies naar TG-verlagende medicatie mogelijk in de verkeerde studiepopulaties zijn uitgevoerd, omdat inclusie werd gebaseerd op nuchtere waarden.

Overigens werd al in 1956 gepubliceerd dat postprandiale lipemie geassocieerd is met atherosclerose [16]. Diverse studies hebben in de loop van de tijd aangetoond dat dit verband ook geldt in normolipidemische individuen. Er is veel onderzoek gedaan naar mogelijke atherogene mechanismen in HRTG. Chylomicronen remnants blijken gemakkelijker de vaatwand in te gaan en langer te blijven zitten dan LDL, zoals werd aangetoond in arteriën van konijnen. Hierdoor kunnen gemakkelijker schuimcellen vormen. Castro Cabezas heeft veel onderzoek gedaan naar postprandiale inflammatie; de gedachte was dat dit tot atherosclerose kon leiden. Inmiddels twijfelt hij of dit laatste klopt, aangezien postprandiale inflammatie een fysiologisch proces is dat ook bij gezonde mensen voorkomt.

Welke normaalwaarden gelden bij niet-nuchter meten? Waarschijnlijk is onder de 3 mmol/L redelijk acceptabel voor in Nederland; boven de 3 mmol/L is er waarschijnlijk iets aan de hand. Mannen zitten hoger dan vrouwen; het 75e percentiel van plasma-TG 3 uur na de lunch in mannen is 2.3 mmol/L (nuchter: 1.4 mmol/L) en in vrouwen 1.5 mmol/L (nuchter: 1.3 mmol/L) in een Nederlandse studie [18]. Kijkend naar groepen met CV risicofactoren, verdwijnen de man-vrouwverschillen; de profielen van vrouwen gaan meer op die van mannen lijken. Vrouwen met CAD laten echter nog hogere TG-waarden zien dan mannen met CAD.

Ondanks de sterke aanwijzingen dat een hoog TG-niveau een risicofactor is, zijn er geen RCT’s die hebben laten zien dat het verminderen van postprandiale lipemie klinische uitkomsten verbetert. Dit is een gevolg van het feit dat er geen specifieke interventies zijn die postprandiale lipemie verminderen. Bestaande middelen die dit effect hebben, beïnvloeden ook LDL-c in grote mate.

Totdat er specifieke middelen beschikbaar zijn, kan het helpen om een Mediterraan en koolhydraatarm dieet te adviseren, evenals een leefstijl met genoeg beweging, afvallen en minder alcoholconsumptie. Visolie (>3 gram per dag) kan helpen, en als medicamenteuze interventies zijn fibraten en nicotinezuur te overwegen en eventueel statines en PCSK9-remmers. Ook is een medium-chain-triglyceriden (MCT) dieet een optie. Er is gentherapie voor het LPL-gen, in geval van een deficiëntie. Dit zijn adviezen van de Spanish Atherosclerosis Society.

Van simvastatine is aangetoond dat behandeling de dagprofielen van triglyceridemie kan normaliseren in normolipidemische CAD patiënten. Ditzelfde is getest met rosuvastatine in mensen met premature CAD met HRTG op baseline: bij hen werd normalisatie niet helemaal bereikt [19]. Het effect van PCSK9-remming wordt ook onderzocht. De effectiviteit van diverse mogelijke therapeutische strategieën, waaronder antisense oligonucleotiden gericht tegen ApoC3 mRNA, een monoklonaal antilichaam gericht tegen ANGPTL3 en ApoA5 suppletie gentherapie, worden momenteel verkend.

Referenties

Faculty

Dr. Manuel Castro Cabezas (Internist-vasculair geneeskundige, Franciscus Gasthuis & Vlietland, Rotterdam)