Impressie | Clinical update heart failure: trials changing patients’ lives?

Prof. dr. Burkert Pieske lichtte enkele aanbevelingen uit de 2016 ESC HF richtlijn toe, evenals inzichten uit recente HF trials met nieuwe geneesmiddelen en de gevolgen hiervan voor de klinische praktijk.

De jaarlijkse frequentie van mortaliteit in stabiele chronische HF patiënten is 7% en 17% voor hospitalisatie [35]. Volgens Pieske zijn dit onacceptabel hoge aantallen. De uitkomsten voor HF zijn even slecht als bij veel typen kanker [36]. De perceptie bij de bevolking is echter anders en HF wordt doorgaans niet in dezelfde mate serieus genomen. Het is belangrijk dat daar verandering in komt.

In de ESC 2016 richtlijn werd een nieuwe HF classificatie geïntroduceerd voor patiënten die in het grijze gebied vielen tussen HFrEF (LVEF <40%) en HFpEF (LVEF ≥50%). Deze patiënten met een LVEF van 40 tot 49% vallen in de categorie HFmrEF [37]. In alle categorieën zijn de CV eventrates hoog (14,6 per 100 patiëntjaren bij HFpEF, 16,4 bij HFmrEF en 19,2 bij HFrEF) [31,32].

PARADIGM-HF toonde in 2014 aan dat behandeling met ARNI het risico op CV sterfte en HF hospitalisatie verlaagde in vergelijking met enalapril (HR: 0,80, 95%CI 0,73-0,87, P= 0,0000004) in HFrEF patiënten [31]. De ESC 2016 richtlijn adviseerde voor het eerst vervanging van een ACE-remmer door een angiotensinereceptor neprilysine-remmer (ARNI), in patiënten met HFrEF die nog steeds symptomatisch zijn met LVEF ≤35% op standaardmedicatie [37]. Pieske gaf aan dat ze wat conservatief zijn geweest in dit advies, om het slechts in deze geselecteerde patiënten aan te bevelen, wellicht kan dit eerder en in een bredere populatie. Er zijn intussen meerdere trials geweest waarvan de resultaten kunnen aanzetten tot het heroverwegen van initiatie van ARNI. Initiatie van de ARNI sacubitril-valsartan in het ziekenhuis bij patiënten met acuut gedecompenseerd HF leidde tot een grotere reductie in NT-proBNP concentratie dan bij behandeling met enalapril en dit effect was al na 1 week zichtbaar [38]. Een post-hoc analyse van de PIONEER-HF trial toonde een significante reductie in ernstige samengestelde eindpunten (HF hospitalisatie, left ventricular assist device, of registratie voor harttransplantatie) met sacubitril-valsartan vs enalapril in patiënten met HFrEF [39]. De TRANSITION studie randomiseerde patiënten met HFrEF gestabiliseerd na een acuut HF event in het ziekenhuis naar initiatie met sacubitril/valsartan in het ziekenhuis of kort na ontslag uit het ziekenhuis. Eerste resultaten toonden dat 45,4% van de patiënten die begonnen met sacubitril/valsartan in het ziekenhuis na 10 weken de targetdosis bereikten, in vergelijking met 50.7% van de patiënten die na ontslag begonnen met sacubitril/valsartan.

Het effect van de SGLT2-remmer dapagliflozine werd onderzocht bij patiënten met HFrEF met of zonder diabetes. Dapagliflozine gaf een risicoreductie op CV sterfte, HF hospitalisatie of een urgent HF bezoek in vergelijking met placebo in patiënten met chronisch HFrEF (HR: 0,74, P=0.00001). Dit effect was zichtbaar ongeacht de aanwezigheid van T2DM op baseline. Het risico op totale mortaliteit nam af bij behandeling met dapagliflozine in vergelijking met placebo in deze patiëntengroep (HR: 0,83, P=0,022) [33]. De ESC/EASD 2019 richtlijn voor diabetes adviseert gebruik van SGLT2-remmers in patiënten met T2DM met een hoog risico op CV events. Pieske speculeerde dat in de toekomst wellicht standaard een viervoudige therapie zal worden voorgeschreven bij patiënten met HFrEF, namelijk ARNI, bètablokker, diureticum en een SGLT2-remmer.

Recent is er een nieuw diagnostisch algoritme gepresenteerd voor de diagnose van HFpEF [41]. Het HF-PEFF algoritme gebruikt scores op vier domeinen om de waarschijnlijkheid te schatten dat een patiënt HFpEF heeft. De eerste stap omvat een pre-test assessment waarin o.a. wordt gekeken naar symptomen van HF, comorbiditeiten en risicofactoren en het ECG. In de tweede diagnostische stap wordt een uitgebreid ECG gedaan en de natriuretische eiwitten bepaald. Bij patiënten die in het diagnostisch grijze gebied vallen kan aanvullend functioneel getest worden, met een inspanningstest en invasieve hemodynamische meting. Het laatste domein omvat de finale bepaling van de etiologie.

Diuretica kunnen symptomen verlichten bij congestief HFpEF en HFmrEF [42]. De lopende SPIRIT-HF trial onderzoekt het effect van aldosteronantagonisten op HF hospitalisatie en CV sterfte in patiënten met HFmrEF en HFpEF. Voor deze studies zijn nog meer deelnemende centra nodig (bij interesse voor deelname aan deze studie kan contact worden opgenomen met Arend Mosterd, Meander Medisch Centrum, Amersfoort).

De PARAGON-HF studie toonde aan dat sacubitril/valsartan het risico op HF hospitalisatie reduceerde in vergelijking met alleen valsartan in patiënten HFpEF/HFmrEF met een LVEF ≥ 45% (RR 0,85, P=0,056) [44]. Er werden significante interacties gevonden voor geslacht en LVEF met de effectiviteit van sacubitril/valsartan op het primaire eindpunt van HF hospitalisatie en CV sterfte. Vrouwen (RR: 0,73, 95%CI 0,59-0,90) hadden een grotere rate-reductie dan mannen (RR: 1,03, 95%CI 0,85-1,25) (P-interactie <0,006). Patiënten met een LVEF ≤ de mediaan van 57% hadden een groter voordeel (RR: 0,78, 95%CI 0,64–0,95) in vergelijking met patiënten boven de mediaan van 57% (RR: 1,00, 95%CI 0,81-1,23) [44]. Het effect van SGLT2-remmers in patiënten met HFpEF wordt momenteel ook onderzocht in lopende trials.

Referenties

Bekijk de video