Impressie | Targeting residual CV risk: What needs to change?

Prof. dr. Erik Stroes ging in op de vraag, wat moet er veranderen in de aanpak gericht op het verlagen van residueel CV risico?

Een belangrijk onderdeel van CV-risicoreductie is momenteel het verder verlagen van LDL-c. Stroes gaf aan dat LDL-c verlaging absoluut nodig is, maar als LDL-c al goed gereageerd heeft op behandeling is de meerwaarde van verdere verlaging beperkt [1]. LDL-c concentratie op baseline is een goede voorspeller van absoluut CV risico. Als de concentratie op baseline al laag was (<100 mg/dL), geeft verdere verlaging van LDL-c een beperkte extra reductie op majeure nadelige CV events (MACE) [2]. Het is dus tijd voor een andere kijk op CV risicoreductie.

Inflammatie speelt een belangrijke rol in plaqueinitiatie en -destabilisatie. Een post-hoc analyse van de FOURIER data liet zien dat LDL-c verlaging geen effect heeft op het recidief inflammatoir risico. Zelfs bij LDL-c<0,5 mmol/L bleef een residueel inflammatoir risico aanwezig, waarbij diegenen met een CRP-niveau van <1, 1 tot 3 en >3 mg/L een 3-jaars primaire eventrate (CV sterfte, myocard infarct, beroerte, ziekenhuisopname voor onstabiele angina of coronaire revascularisatie) hadden van respectievelijk 9,0%, 10,8% en 13,1% [3].

De eerste resultaten van anti-inflammatoire therapie met colchicine lieten een CVD-voordeel zien in patiënten met stabiel coronair lijden [4]. Een systematische review en meta-analyse liet zien dat methotrexaat, wat gebruikt wordt bij de behandeling van chronische ontstekingsziekten, een reductie gaf in CVD-risico bij patiënten met reumatoïde artritis, poly-artritis of psoriasis [5]. De CANTOS studie liet zien dat behandeling met de IL-1β-remmer canakinumab leidde tot een reductie in hsCRP waarden, zonder een verlaging van LDL-c, in patiënten met een geschiedenis met myocardinfarct (MI). Een dosis van 150 mg elke 3 maanden resulteerde in een lagere incidentie van CV events in vergelijking met placebo, in aanvulling op optimale medische therapie [6]. De COLCOT studie toonde aan dat behandeling met colchicine leidde tot een significante reductie in MACE in vergelijking met placebo in patiënten met acuut coronair syndroom (ACS) (HR: 0,77, 95%CI 0,61-0,96, P=0,02) [7]. De observaties van deze studies bevestigen dat het remmen van inflammatie een interessant therapeutisch target is na acuut MI. Echter roept dit ook de vraag op of anti-inflammatoire therapie de beste behandeloptie is, of dat we eerst de onderliggende pathofysiologische processen die inflammatie uitlokken en aanzetten tot atherosclerose beter moeten begrijpen [8].

Een andere factor die bijdraagt aan residueel CV risico is Lp(a). Lp(a)-niveau is grotendeels genetisch bepaald en een verhoogd niveau (>50 mg/dL) komt voor in 20% van de bevolking. Het betreft dus grote aantallen individuen. Een Lp(a)-waarde >50 mg/dL is geassocieerd met verhoogd CVD risico [9]. De ESC/EAS 2019 dyslipidemie richtlijn adviseert dan ook om Lp(a) ten minste één keer te meten in CVD patiënten [10].

Lp(a) induceert endotheelcelontsteking en monocytmigratie [11]. Patiënten met hoog Lp(a) hebben ook meer atherosclerose en arteriële inflammatie in vergelijking met personen met een normale Lp(a)-waarde [12]. Lp(a) heeft een pro-inflammatoir effect, dat alleen omkeerbaar is na grote reducties in Lp(a). De ANTISCHKOW studie onderzocht of lipideverlagende therapie met de PCSK9-remmer evolocumab een effect heeft op arteriële inflammatie. Behandeling met evolocumab in patiënten met hoog Lp(a) leidde tot een grote reductie van 61% in LDL-c, maar slechts een kleine reductie van 14% in Lp(a), in vergelijking met placebo. De nog steeds hoge waarden van Lp(a) waren mogelijk de verklaring van de onveranderde ontsteking van de arteriewand [13].

Door de vele trials die de afgelopen jaren zijn gedaan is er veel informatie bijgekomen over hoe patiënten behandeld kunnen worden om residueel CV risico te verlagen. De uitdaging hierbij is te doorzien welke patiënt het meest gebaat is bij welke behandeling. Hierbij is het zinvol om inzicht te krijgen welk pathofysiologisch proces het meest actief is bij een patiënt. Proteomics kunnen hier een belangrijke rol in spelen, aangezien is aangetoond dat deze methode superieur is in het voorspellen van de aanwezigheid van hoog-risicoplaques, in vergelijking met klinische karakteristieken of biomarkers [14]. Bij gepersonaliseerde therapieën is het noodzakelijk om patiënten te differentiëren op basis van risico en therapierespons [15]. Gepersonaliseerde therapie is gebaat bij een inschatting van het absolute risico en een (eventueel computer-geassisteerde) beslisondersteuning.

Referenties

Bekijk de video