Patiënten bezorgd door berichtgeving over NOACs

In de afgelopen dagen was er in de media veel aandacht voor een mogelijk verhoogd risico op gastro-intestinale bloedingen bij gebruik van de nieuwe orale anticoagulantia (NOACs). Op basis van een systematisch review van Holster et al. [1] van het ErasmusMC werd de lezer verteld dat de bloedverdunners die sinds kort in Nederland op de markt zijn, ernstige maagbloedingen kunnen veroorzaken. Aangezien er nog geen middel beschikbaar is om zo’n bloeding snel te stelpen, zouden patiënten het risico lopen te overlijden.
 
Een verhoogd risico op bloedingen bij gebruik van dit soort middelen kan niet worden ontkend. Alle medicatie die het bloed verdunt, verhoogt immers de kans op bloedingen, aangezien de middelen worden voorgeschreven om ongewenste stolling te voorkomen. Het gaat erom een balans te vinden tussen het voorkomen van ongewenste stolling en het optreden van bloedingen.
Om die reden wordt het gebruik van antistollingsmiddelen nauwgezet gevolgd door de autoriteiten (FDA, EMA). De Amerikaanse FDA publiceerde eerder dit jaar een database-onderzoek naar bloedingen bij patiënten die voor het eerst de NOAC dabigatran kregen of warfarine (een van de traditionele bloedverdunners). Patiënten die dabigatran namen lieten niet meer bloedingen zien dan patiënten die warfarine kregen [2]. Aangezien de nieuwe middelen gebruiksvriendelijker zijn, omdat patiënten niet meer naar het ziekenhuis hoeven om hun bloed te laten controleren, concludeerde de FDA dat dabigatran veiliger was voor patiënten, mits gebruikt zoals voorgeschreven.
Een andere NOAC, rivaroxaban, bleek in studieverband bij patiënten met atriumfibrilleren doeltreffend in de preventie van cerebrovasculaire accidenten, waarbij geen verschil in het totale aantal bloedingen werd gezien ten opzichte van warfarine. Er was een beperkte toename van gastro-intestinale bloedingen, maar de meest ernstige bloedingen zoals intracraniële en fatale bloedingen kwamen minder voor dan bij de standaardbehandeling met warfarine [3].
 
In Nederland mogen nieuwe orale antistollingsmiddelen alleen worden voorgeschreven aan patiënten met boezemfibrilleren en aan patiënten die een knie- of heupoperatie ondergaan. Voor die indicaties is gebleken dat het risico op gastro-intestinale bloedingen bij NOACs gelijk of juist lager is dan met de traditionele middelen, zo blijkt ook uit de Rotterdamse studie [1].
Een meta-analyse zoals de studie van Holster et al. dient met de nodige voorzichtigheid geïnterpreteerd te worden, gezien de aanzienlijke verschillen in studieopzet van de beoordeelde onderzoeken. De uitkomst van verhoogd risico op gastro-intestinale bloedingen blijkt met name het gevolg van studies bij acuut coronair syndroom en diepe veneuze trombose/pulmonaire embolie. Dit zijn indicaties waarvoor NOACs niet zijn geregistreerd. Het is dus nog de vraag of een verhoogd aantal maagdarmbloedingen in de praktijk gezien zal worden.
 
Aan een antidotum voor NOACs wordt hard gewerkt. Voor de oude middelen (coumarines) bestaat echter ook geen middel om acute bloedingen direct te stoppen, slechts vitamine K dat pas na enkele uren werkzaam is, en pas na 24 uur maximaal. Bij zowel oude als nieuwe antistollingsmiddelen is men in acute situaties daarom genoodzaakt algemene methodes (o.a. stollingsfactoren toedienen) in te zetten om een bloeding te stoppen. 
Op de vaak ongenuanceerde berichtgeving in de media is door artsen en patiënten bezorgd gereageerd. Veel cardiologiepoliklinieken zijn de afgelopen dagen door patiënten gebeld die zich afvragen of zij moeten of kunnen stoppen met het innemen van de NOACs. Deze patiënten wordt op het hart gedrukt niet te stoppen.  

Door: Judith Brouwer, PhD (redactie cvgk.nl)
 

Bronnen

Persoonlijk contact met medisch professionals in het veld
 

Referenties

1. Holster L, Valkhoff VE, Kuipers EJ, Tjwa ETTL. New Oral Anticoagulants Increase Risk for Gastrointestinal Bleeding: A Systematic Review and Meta-analysis. Gastroenterology 2013;145:105–112.
2. Southworth MR, et al. Dabigatran and Postmarketing Reports of Bleeding. N Engl J Med. 2013;368:1272-1274. (zie ook onze samenvatting)
3. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011; 365(10):883-91.
Persberichten Boehringer Ingelheim en Bayer