A Direct Comparison of Early and Late Outcomes with Three Approaches to Carotid Revascularization and Open Heart Surgery.

 
Shishehbor MH, Venkatachalam S, Sun Z et al.
J Am Coll Cardiol. 2013 Jul 19. pii: S0735-1097(13)02775-7. doi: 10.1016/j.jacc.2013.03.094
 

Achtergrond

Bij gebrek aan gerandomiseerde studies, is het onduidelijk wat de beste methode is voor management van gelijktijdige carotisziekte bij patiënten die een openhartoperatie moeten ondergaan voor coronaire arterieziekte, hoewel de prevalentie van ernstige carotisziekte (>80% stenose) geschat wordt op 6-12% [1,2]. Veelgebruikte methoden zijn gestagieerde carotis endarteriectomie (CEA) gevolgd door openhartchirurgie (CEA-OHS), gecombineerde CEA-OHS (gelijktijdig, onder een enkele anesthesie), en de meer recente gestagieerde carotisstenting (CAS) gevolgd door OHS (CAS-OHS)[3].
In gestagieerde procedures lopen patiënten risico op klinische events tussen de twee ingrepen. Bij de gecombineerde CEA-OHS is er geen inter-stage risico, maar toch zijn uitkomsten vergelijkbaar met gestagieerde CEA-OHS [4,5] of zelfs inferieur aan gestagieerde CAS-OHS, met name als gevolg van een hoger peri-operatief risico op beroerte [6,7]. Echter, het belang van inter-stage events op de uitkomst na OHS is niet goed onderzocht, bovendien was de follow-up in deze studies van korte duur. Deze studie had als doel de verschillende methoden direct met elkaar te vergelijken.
 

Belangrijkste resultaten

• Er waren 9 inter-stage sterftes, waarvan 3 in de CEA-OHS en 6 in de CAS-OHS groep (P=0.77). Meer patiënten in de CEA-OHS groep kregen een myocardinfarct (MI) tussen de twee ingrepen (24% vs. 3% in de CAS-OHS groep, P<0.001), terwijl het aantal beroertes vergelijkbaar was.
• Een propensity-adjusted analyse markeerde het inter-stage interval als een periode van significant risico op events na gestagieerde CEA-OHS, ten opzichte van de rest van de vroege risicoperiode (adjusted HR: 5.47, 95%CI: 1.98-15.17, P=0.001), terwijl dit bij gestagieerde CAS-OHS niet werd gezien (adjusted HR: 0.95, 95%CI: 0.37-2.48, P=0.92).
• 30 dagen na de openhartoperatie lieten CAS-OHS en gecombineerde CEA-OHS vergelijkbare samengestelde event rates zien, die lager waren dan na gestagieerde CEA-OHS. De gestagieerde CEA-OHS had met name een hogere frequentie van inter-stage MI.
  Bij gestagieeerde CAS-OHS werden na 30 dagen meer (inter-stage) MI gezien, terwijl bij gecombineerde CEA-OHS meer perioperatieve beroertes werden gezien.
• De vroeg periode met verhoogd risico bleek tot ongeveer een jaar te duren voor alle groepen.
• Op de langere termijn (>1 jaar) bleek gestagieerde CAS-OHS gepaard te gaan met een lager risico op het samengestelde eindpunt dan gecombineerde CEA-OHS (adjHR: 0.35, 95%CI: 0.18-0.70, P=0.003) en gestagieerde CEA-OHS (adjHR: 0.33, 95%CI: 0.15-0.77, P=0.01). Er werden geen verschillen in mortaliteit gezien.

 

Conclusie

Er werd op de korte termijn geen verschil gezien in samengesteld eindpunt tussen gelijktijdige CEA-OHS en gestagieerde CAS-OHS. Bij de keuze voor een van deze behandelingen moet worden overwogen dat bij gestagieerde CAS-OHS meer inter-stage beroertes voorkomen en gecombineerde CEA-OHS een hoger risico geeft op peri-operatieve beroerte.  Na een jaar bleek de gestagieerde carotisdotterprocedure (CAS-OHS) echter de beste keus voor behandeling van patiënten met zowel coronarialijden en carotislijden.
Gestagieerde CEA-OHS gaat zowel op de korte als de lange termijn gepaard met het hoogste risico, met name op MI tussen de twee ingrepen. De periode met vroeg risico bleek een jaar te duren, dus eerdere vergelijkingen op basis van 30 dagen of tijdens de ziekenhuisopname waren mogelijk niet geschikt.
 

Referenties

1. Berens ES, Kouchoukos NT, Murphy SF, Wareing TH. Preoperative carotid artery screening in elderly patients undergoing cardiac surgery. J Vasc Surg 1992;15:313-21; discussion 322-3.
2. Schwartz LB, Bridgman AH, Kieffer RW et al. Asymptomatic carotid artery stenosis and stroke in patients undergoing cardiopulmonary bypass. J Vasc Surg 1995;21:146-53.
3. Venkatachalam S, Gray BH, Shishehbor MH. Open and Endovascular Management of Concomitant Severe Carotid and Coronary Artery Disease: Tabular Review of the Literature. Ann Vasc Surg 2011.
4. Naylor AR, Cuffe RL, Rothwell PM, Bell PR. A systematic review of outcomes following staged and  synchronous carotid endarterectomy and coronary artery bypass. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003;25:380-9.
5. Gopaldas RR, Chu D, Dao TK et al. Staged versus synchronous carotid endarterectomy and coronary artery bypass grafting: analysis of 10-year nationwide outcomes. Ann Thorac Surg 2011;91:1323-9.
6. Ziada KM, Yadav JS, Mukherjee D et al. Comparison of results of carotid stenting followed by open heart surgery versus combined carotid endarterectomy and open heartsurgery (coronary bypass with or without another procedure). Am J Cardiol 2005;96:519-23.
7. Timaran CH, Rosero EB, Smith ST, Valentine RJ, Modrall JG, Clagett GP. Trends and outcomes of concurrent carotid revascularization and coronary bypass. J Vasc Surg 2008;48:355-360; discussion 360-1.

 

Klik door naar dit artikel op Pubmed

  E-Learning • Bastiaan Zwart

Carotis stenting bij CABG

Aan de hand van een casus beschrijft Bastiaan Zwart (St.Antonius, Nieuwegein) de behandelopties voor patiënten met zowel coronarialijden als carotislijden. De beste strategie blijkt een carotisdotter en een maand later CABG te zijn.