Achtergrond

Hoewel ze duurzamer zijn dan biologische kleppen, worden mechanische hartkleppen vaak niet gekozen omdat levenslange antistollingsbehandeling vereist is. Gehoopt werd dat de nieuwe orale anticoagulantia uiteindelijk warfarine zouden kunnen vervangen, waardoor antistolling beter verdraagbaar en beter geaccepteerd kan worden, omdat deze middelen niet continu gemonitord hoeven te worden en veel minder ernstige interacties met andere geneesmiddelen en voedsel hebben. Tot nu toe is er echter geen overtuigend bewijs dat het de nieuwere middelen even veilig en effectief zijn als warfarine voor deze indicatie.
 
RE-ALIGN (Randomized, phase II study to Evaluate the sAfety and pharmacokinetics of oraL dabIGatran etexilate in patients after heart valve replacemeNt) was een prospectieve, gerandomiseerde, open-label, geblineerd-eindpuntstudie in 39 centra in 10 landen, en was bedoeld om een nieuw dabigatran doseringsschema voor de preventie van trombo-embolische complicaties bij patiënten met mechanische hartkleppen te valideren. Patiënten werden gerandomiseerd naar dabigatran of warfarine [1].
 

Resultaten

Nadat 252 patiënten gerandomiseerd waren, werd de studie vroegtijdig beëindigd als gevolg een toename van trombo-embolische events en bloedingen in de dabigatran groep:
 

• Bij de 168 patiënten die dabigatran kregen, waren er negen ischemische of niet-gespecificeerde strokes en drie MI's, in vergelijking met geen strokes of MI onder de 84 patiënten gerandomiseerd naar warfarine.
• Ernstige bloedingen kwamen voor in zeven (4%) patiënten in de dabigatrangroep versus twee (2%) in de warfarine groep. 27 procent van de patiënten in de dabigatran groep had een bloeding van enig type, in vergelijking met 12% in de warfarine-groep. Alle grote bloedingen vonden plaats in de eerste twee weken na de operatie.

 
Een derde van de patiënten op dabigatran staakte de behandeling of had een aanpassing van de dosis nodig.
 

Redactioneel commentaar [2]

Mogelijke verklaringen voor de tegenvallende resultaten zijn dat de plasmaniveaus van dabigatran wellicht onvoldoende waren of dat er door toeval relatief weinig events werden gezien in de warfarine-arm.
Waarschijnlijker is dat warfarine mogelijk effectiever is dan dabigatran bij het ​​onderdrukken van de specifieke stollingsactiviteit geassocieerd met klepchirurgie.
 

Conclusie

De resultaten deze studie wijzen erop dat dabigatran niet geschikt is als alternatief voor warfarine voor de preventie van trombo-embolische complicaties bij patiënten die na de implantatie van een prothetische hartklep antistolling nodig hebben.
In de paneldiscussie kwam naar voren dat het verschil waarschijnlijk kan worden verklaard door de verschillende werkingsmechanismen van dabigatran en warfarine.  Warfarine ageert op zowel het contact-, het schade- als het stollingspathway. Dabigatran kan niet de stollingsactivatie onderdrukken die op gang komt wanneer bloed in contact komt met het materiaal van een kunstklep, omdat dabigatran alleen aangrijpt op de trombine-activiteit.
Dr. Van der Werf concludeert daarom dat dit mogelijk ook geldt voor andere factor Xa remmers.

 

Webcast • ESC Amsterdam 2013

RE-ALIGN: geen dabigatran bij kunstklep

ESC Journaal  Prof. Frans van de Werf (Leuven) presenteerde de resultaten van de RE-ALIGN, waarin dabigatran versus warfarine werd onderzocht bij mechanische hartkleppen. De studieresultaten waren niet goed voor de orale Xa-remmer.
 

Referenties

1. Eikelboom JW, Connolly SJ, Bruekmann M, et al, for the RE-ALIGN Investigators. Dabigatran versus Warfarin in Patients with Mechanical Heart Valves NEJM 2013 September 1 DOI: 10.1056/NEJMoa1300615 [EPub]
2. Hylek EM Dabigatran and Mechanical Heart Valves — Not as Easy as We Hoped NEJM 2013 September 1, DOI: 10.1056/NEJMe1310399 [Epub]