Risk of major adverse cardiac events following noncardiac surgery in patients with coronary stents

Hawn MT, Graham LA, Richman JS et al.
JAMA. 2013 Oct 9;310(14):1462-72. doi: 10.1001/jama.2013.278787
 

Achtergrond

Omdat niet-cardiale chirurgie kort na het plaatsen van een coronaire stent is geassocieerd met een verhoogd risico op nadelige hartaandoeningen, is het wenselijk om electieve chirurgie zo lang mogelijk na stentimplantatie uit te stellen.
Richtlijnen van de American Heart Association (AHA)/American College of Cardiology (ACC) uit 2007 zijn herzien na observaties van onverwachte, late stenttrombose na het stoppen van duale antiplaatjes therapie (APT) alsmede patiëntenbeschrijvingen van stenttrombose bij patiënten met drug-eluting stents (DES) die niet-cardiale chirurgie ondergingen. De nieuwe richtlijn beveelt aan om duale APT te blijven geven in alle patiënten, voor ten minste 1 jaar na DES implantatie [1]. Wanneer het uitstellen van de operatie niet mogelijk is, moet deze worden uitgevoerd zonder de APT te staken.
Echter, het aanbevolen uitstellen is gebaseerd op beperkte en conflicterende informatie. Grote, multicenter cohortstudies konden de hogere aantallen van ‘major adverse cardiac events’ (MACE) niet bevestigen, die werden gezien in initiële casusbeschrijvingen na de implementatie van DES, ten opzichte van ‘bare metal stents’ (BMS) [2-4].
Deze studie beoogde de relatie beter te begrijpen tussen stenttype, APT en MACE geassocieerd met niet-cardiale chirurgie na coronaire stentplaatsing. Een nationaal cohort van Veterans Affairs patiënten bij wie eerder een coronaire DES of BMS was geplaatst werden geëvalueerd.
 

Belangrijkste resultaten

• In een model dat de relatieve bijdrage van factoren aan MACE schatte, bleken niet-electieve presentatie voor de chirurgische ziekenhuisopname, condities geassocieerd met ischemische hartziekte en een hogere revised cardiac risk index (rCRI) score significant geassocieerd met MACE. Stenttype was niet geassocieerd met MACE, noch was er een interactie tussen stenttype en tijd tot operatie.

• MACE was gecorreleerd aan tijd van stenting tot operatie, met een hogere MACE frequentie bij operaties die korter na de stentimplantaties werden uitgevoerd. Na correctie was de odds op MACE voor operatie tussen de 6 weken en 6 maanden na DES plaatsing, lager dan na BMS plaatsing (adjusted OR (AOR): 0.75, 95%CI: 0.62-0.91). De odds waren niet verschillend voor operatie korter dan 6 weken na stentimplantatie (AOR: 1.1, 95%CI: 0.8-1.5) of meer dan 6 maanden na stentplaatsing (AOR: 0.92, 95%CI: 0.82-1.05).
• Er werd geen significant verschil gezien in de kans op het ontvangen van duale APT voorafgaand aan operatie (59.5% casus vs. 55.6% controles, P=0.43) of compleet stopzetten van APT voor ten minste 5 dagen (22.9% casus vs. 25.4% controles, P=0.49). Er was geen associatie tussen stopzetten van APT en MACE (OR: 0.86, 95%CI: 0.57-1.29).

 

Conclusie

Deze studie toont aan dat de urgentie van de klinische presentatie voor een operatie en diverse markers van vergevorderde hartziekte belangrijk zijn voor het ontwikkelen van MACE na niet-cardiale chirurgie bij patiënten die recent een coronaire stent geïmplanteerd hebben gekregen. De tijd tussen stentplaatsing en operatie was geassocieerd met MACE, hoewel alleen significant in de eerste 6 maanden na de stentprocedure. APT stopzetten bleek niet geassocieerd met MACE.
Hoewel toekomstige prospectieve studies de veiligheid van niet-hartoperaties vanaf 6 maanden na DES implantatie moeten bevestigen, zetten deze bevindingen vraagtekens bij de huidige focus op stenttype en de timing van operaties, bij het inschatten van perioperatief risico bij patiënten met coronaire stent. Aanvullende hartrisicofactoren lijken relevanter voor risicostratificatie bij patiënten met stents.
Richtlijnen die langdurig uitstel en voortdurende APT aanbevelen bij patiënten met DES moeten daarom worden herzien.
 

Referenties

1. Grines CL, Bonow RO, Casey DE Jr, et al; American Heart Association; American College of Cardiology; Society for Cardiovascular Angiography and Interventions; American College of Surgeons; American Dental Association; American College of Physicians. Prevention of premature discontinuation of dual antiplatelet therapy in patients with coronary artery stents. Circulation. 2007;115(6):813-818.
2. Berger PB, Kleiman NS, Pencina MJ, et al; EVENT Investigators. Frequency of major noncardiac surgery and subsequent adverse events in the year after drug-eluting stent placement results from the EVENT (Evaluation of Drug-Eluting Stents and Ischemic Events) Registry. JACC Cardiovasc Interv. 2010;3(9):920-927.
3. Wijeysundera DN, Wijeysundera HC, Yun L, et al. Risk of elective major noncardiac surgery after coronary stent insertion: a population-based study. Circulation. 2012;126(11):1355-1362.
4. Rabbitts JA, Nuttall GA, Brown MJ, et al. Cardiac risk of noncardiac surgery after percutaneous coronary intervention with drug-eluting stents. Anesthesiology. 2008;109(4):596-604.
 

Klik door naar dit artikel op Pubmed