In reactie op de nieuwe AHA/ACC richtlijnen schreven dr.Ridker en dr.Cook een commentaar in The Lancet waarin zij stellen dat de risicocalculator onjuist is en het CV-risico overschat.

Statins: new American guidelines for prevention of cardiovascular disease

 
Ridker PM en Cook NR.
The Lancet. Comment published online November 19, 2013 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(13)62388-01
 

De nieuwe richtlijnen van de American College of Cardiology (ACC) en de American Heart Association (AHA) voor het managen van cholesterol zijn een stap in de goede richting: ze leggen de nadruk op preventie van beroerte en hartaandoeningen, ze benadrukken terecht het nut van statinebehandeling in plaats van alternatieve onbewezen middelen, en erkennen dat intensievere behandeling voor veel patiënten beter is dan minder intensieve behandeling. Ook wordt erop gewezen dat de risico’s op het ontwikkelen van diabetes en myopathie niet opwegen tegen de voordelen ten aanzien van het voorkomen van hartaanval, beroerte en cardiovasculaire sterfte, bij patiënten voor wie statinebehandeling duidelijk is geïndiceerd. Door de focus op LDL-behandeldoelstellingen weg te nemen, alsmede de noodzaak om creatine kinase te meten tijdens follow-up, wordt de klinische praktijk versimpeld met name voor de eerstelijnszorg.
 
Echter, ten aanzien van primaire  preventie zijn de richtlijnen mogelijk meer controversieel.
Het nieuw ontwikkelde risicovoorspellingalgoritme is gebaseerd op ‘harde’ atherosclerotische events. Het beveelt beginnen met statinebehandeling aan in een primaire preventiepopulatie bij een voorspeld 10-jaarsrisico van minimaal 7.5%, en tussen 5 en 7.5% risico kan statinebehandeling worden overwogen. Bij patiënten met type 1 of 2 diabetes mellitus wordt de drempel van 7.5% risico gebruikt om lage of hoge intensiteit statines voor te schrijven.
Zoals beschreven in de richtlijnen, zouden deze nieuwe criteria kunnen leiden tot meer dan 45 miljoen potentiële statinegebruikers, zonder geschiedenis van hart- en vaatziekten.
 
De auteurs van dit commentaar vragen zich af of een algemene risicovoorspellende score nodig is, aangezien diverse grote preventiestudies  hebben aangetoond dat statines effectief zijn als primaire preventie voor het verminderen van myocardinfarct en beroerte bij patiënten met hoog LDL-c (WOSCOPS, MEGA), laag HDL-c (AFCAPS/TexCAPS), en verhoogde concentraties C-reactieve proteïne (JUPITER), diabetes (CARDS) of hypertensie (ASCOT-LLA).
Er is nog nooit een statinestudie geweest die een algemene risicovoorspellende score gebruikte als een inclusiecriterium, dus voorschrijfgedrag kan moeilijk op basis van een dergelijke maat worden verdedigd in een evidence-based klimaat. Bovendien laten trial data zien dat een hoog absoluut risico niet altijd effectiviteit van statines voorspelt.  
De situatie van de patiënt bepaalt de uiteindelijke beslissing van de arts, waarbij het voorspelde behandeleffect op basis van risicofactoren belangrijker is dan het absolute risico.
 
De auteurs vragen zich af of het voorspellingsalgoritme het vasculaire risico wel correct voorspelt. Zij valideerden dit model daarom in drie grote bestaande primaire preventie patiëntencohorten (Women’s Health Study, Women’s Health Initiative, en Physician’s Health Study). Ze zien dat het AHA/ACC voorspellingsalgoritme het risico systematisch overschat ten aanzien van de geobserveerde event rates in deze cohorten. De richtlijn valideerde het model ook in twee externe cohorten, en zag daarin ook overschatting van het risico, hetgeen wordt besproken in de richtlijn.
 
Het is mogelijk dat de vijf gebruikte validatiecohorten meer contemporaine populaties weerspiegelen dan de cohorten gebruikt voor de ontwikkeling van het model. De auteurs van dit commentaar roepen daarom op tot meer validatie in externe cohorten, alvorens deze nieuwe predictiemodellen breed worden geïmplementeerd. Afgaande op de nieuwe risicocalculator zouden veel primaire preventie patiënten statinebehandeling kunnen krijgen, terwijl weinig trial evidence voor het nut hiervan bestaat.
 
U kunt het commentaar van dr. Ridker en dr. Cook in The Lancet fulltext online vinden.

Webcast • AHA, Dallas

Cholesterol in VS breaking news

AHA Journaal In de VS is ophef ontstaan over een nieuwe richtlijn die adviseert eerder cholesterolverlagende middelen voor te schrijven. Dr. Clyde Yancy, ex-president van de American Heart Foundation, vat samen wat er gebeurd is en waarom.

Nieuws • 13-11-2013

Vier nieuwe ACC/AHA richtlijnen voor cardiovasculaire preventie

De richtlijnen van de American College of Cardiology en de American Heart Association (AHA) introduceren een nieuwe formule voor risico-inschatting en geven geüpdate advies over management van cholesterol, leefstijl en gewicht.