Research failure can result in lost lives

Is clinical research the most dangerous profession in the world? The first of a two-story series.

 
Cole GD and Francis DP
Eur Heart J (2014) 35 (3): 131-137
 
Twee Britse hartonderzoekers rekenen voor hoe professionele fouten in klinisch onderzoek grote schade kunnen brengen en hebben gebracht aan patiënten. Dr. GD Cole, klinisch hartonderzoeker, en prof.dr. Francis, klinisch cardioloog en hartonderzoeker, van het Imperial College in London, trekken aan de bel over de huidige sfeer rondom klinisch onderzoek.
 
De European Society of Cardiology (ESC) richtlijnen ‘Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery‘ uit 2011 [1] adviseerden gebruik van bètablokkers aan bij veel patiënten die een niet-cardiale ingreep moesten ondergaan. Deze aanbevelingen bleken gebaseerd op een aantal publicaties met daarin ‘gefabriceerde data’ en ‘academisch wangedrag’. Het ErasmusMC onderzocht deze studies en oordeelde dat de onderzoekers ‘een aantal incorrecte of tegenstrijdige uitspraken doet’ en ‘niet erg geloofwaardig’ waren. In het definitieve rapport uit 2012 [2] over de zaak noemde de beoordelingscommissie van het ErasmusMC één studie [3] die direct door de ESC richtlijnen wordt geciteerd ‘nalatig’ en ‘wetenschappelijk onjuist’.
 
Een meta-analyse van de beschikbare geloofwaardige studies, dus na weglating van de incorrect bevonden studies, laat zien dat starten met bètablokkers als voorbereiding op een niet-cardiale ingreep is geassocieerd met een stijging van 27% van peri-operatieve sterfte [4].
 
Uitgaande van ˜760000 sterftegevallen per jaar na niet-hart-operaties in Europa (1.9% van 40 miljoen operaties per jaar, volgens de richtlijn), doet vermoeden dat, volgens de voorgestelde berekening in de richtlijn, tot wel 160000 extra sterftegevallen per jaar plaatshebben. Om hun betoog kracht bij te zetten vergelijken ze dit aantal met gevolgen van professionele misgedragingen in politieke sferen, en ze zetten dit in een grafiek tussen de aantallen verloren levens onder bepaalde politieke regimes.
Paradoxaal genoeg, zo merken de auteurs op, hebben sommige artsen mogelijk levens gered door het niet navolgen van de richtlijn.
 
Clinici kunnen ter verantwoording geroepen worden wanneer zij hun professie niet goed uitoefenen, ook wanneer nog geen patiënten zijn geschaad. Ten aanzien van onderzoekers werkt dit niet hetzelfde. Richtlijnen werken als een vergrootglas op de impact van klinische studieresultaten: zowel in positieve, als in negatieve zin. Wanneer de 592 patiënten die bètablokkers kregen in de DECREASE I en IV studies [3] direct waren gestorven, had dit uiteraard direct een heftige reactie opgeroepen. Bovenstaande berekeningen suggereren echter dat in Europees verband dagelijks zo’n 400 extra sterfgevallen kunnen optreden als gevolg van het navolgen van de richtlijn.
 
Gezien de reputatie van de ESC durven artsen mogelijk niet dusdanig te handelen dat het niet overeenkomt met de richtlijnen, en zij kunnen daar zelfs voor gestraft worden [5]. Na de looptijd van 5 jaar worden de ESC richtlijnen vaak wel kritisch onder de loep gelegd, en mogelijk neemt de navolging af, waardoor de extra sterftegevallen in augustus 2014 automatisch afnemen. De auteurs merken echter op dat meer dan de helft van de extra sterfgevallen zijn opgetreden nadat duidelijk werd dat de richtlijnen waren gebaseerd op frauduleus onderzoek.
Slechts diegenen die ESC mededelingen nauwlettend volgen, hebben hun handelen kunnen aanpassen zonder op herziening van de richtlijnen te wachten en zij hebben daarmee enkele levens kunnen redden.

Professioneel falen in klinisch onderzoek is niet zeldzaam. Als lezers niet zorgvuldig opletten, de tijdschriften niet goed luisteren, en richtlijnschrijvers niet snel kunnen reageren, kunnen ook in de toekomst vergelijkbare fouten worden gemaakt met verstrekkende gevolgen.
De auteurs roepen op tot het ontwikkelen van systemen die professionele fouten in klinisch onderzoek moeten voorkomen, herkennen en onderzoeken, om er lering uit te trekken. Er moet een sfeer komen waarin het normaal is dat kritische vragen worden gesteld en waarin men bereid is de autoriteiten uit te dagen. Het is de professionele plicht van een arts te handelen wanneer hij/zij opmerkt dat er fouten in richtlijnen staan.
 
Over twee weken publiceren de auteurs een ander stuk waarin zij beschrijven wie verantwoordelijk is voor falend onderzoek.
 

Noot van de CVGK-redactie

Op 5 augustus 2013 publiceerden de ESC en de American College of Cardiology (ACC) online een gezamenlijke verklaring [6] waarin zij zeggen bezig te zijn met de afronding van het updaten van de Guidelines for Perioperative Care. Totdat deze nieuwe richtlijn wordt gepubliceerd nemen de ESC en de ACC de positie in dat bètablokkers niet routinematig moeten worden gegeven aan alle patiënten die een niet-cardiale operatie moeten ondergaan, maar dat iedere patiënt individueel beschouwd moet worden door de behandelend arts [6].

Klik door naar dit artikel online.
-- UPDATE: Het artikel is van de website van het European Heart Journal gehaald, alsmede uit het pdf. Een verklaring voor het waarom van deze actie is niet gegeven. --
 

Referenties

1. Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery; European Society of Cardiology (ESC), Fowkes G, Gorenek B, Hennerici MG, et al. Guidelines for pre- operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non- cardiac surgery. Eur Heart J 2009;30:2769 – 2812.
2. http://www.erasmusmc.nl/5663/135857/3675250/3706798/Integrity_report_2012-10.pdf?lang=en&lang=en
3. Dunkelgrun M, Boersma E, Schouten O, et al. Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress Echocardiography Study Group. Bisoprolol and fluvastatin for the reduction of perioperative cardiac mortality and myocardial infarction in intermediate-risk patients undergoing noncardiovascular surgery: a randomized controlled trial (DECREASE-IV). Ann Surg 2009;249:921–926.
4. BouriS,Shun-ShinM,ColeGD,MayetJ,FrancisDP.Meta-analysisofsecurerando- mized controlled trials of beta-blockade to prevent perioperative death in non- cardiac surgery. Heart; doi:10.1136/heartjnl-2013-304262. Published online ahead of print 31 July 2013.
5. SchwartzPJ,BreithardtG,HowardAJ,JulianDG,RehnqvistAhlbergN.TaskForce Report: the legal implications of medical guidelines—a Task Force of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 1999;20:1152 – 1157.
6. http://www.escardio.org/about/press/press-releases/pr-13/Pages/joint-statement-perioperative-guidelines.aspx