Risk and Benefit of Prolonged Dual Antiplatelet Therapy After Drug-eluting Coronary Stents: Primary Endpoint Results from the Dual Antiplatelet Therapy Study

 
Gepresenteerd op het AHA congres 2014 door Laura Mauri (Brigham and Women’s Hospital and Harvard Medical School, Boston, Massachusetts)

LBCT.01 - Risk and Benefit of Dual Antiplatelet Therapy

 

Achtergrond

Huidige Amerikaanse richtlijnen bevelen 12 maanden duale antiplaatjestherapie aan om trombusvorming te voorkomen na stent-plaatsing, en Europese richtlijnen adviseren tussen de zes en twaalf maanden na de procedure. Drug-eluting stents (DES) verlagen de kans op restenose ten opzichte van bare metal stents, maar zijn mogelijk geassocieerd met stenttrombose. Tot op heden was het onduidelijk of behandeling langer dan twaalf maanden het risico op stenttrombose kan verlagen of dat het myocardinfarct (MI) en beroerte kan voorkomen.
Op verzoek van de FDA onderzocht de Dual Antiplatelet Therapy (DAPT) Studie daarom het voordeel van behandeling met aspirine plus clopidogrel of prasugrel voor 30 maanden na coronaire stentplaatsing. DAPT was een 5-jaar durende, internationale studie. 9.961 patiënten werden na  een observationele periode van 12 maanden open-label thienopyridine plus aspirine, gerandomiseerd naar aspirine met thienopyridine of met placebo gedurende 18 maanden, gevolgd door 3 maanden observatie waarbij patiënten alleen nog aspirine kregen. Veiligheid van langdurige DAPT ten aanzien van matige of ernstige bloedingen werd ook geëvalueerd.
 

Belangrijkste resultaten

• Patiënten die langdurig DAPT kregen hadden een lager risico op stenttrombose in de primaire analyseperiode (maand 12-30) dan patiënten op aspirine en placebo (0.4% vs. 1.4%, HR: 0.29, 95%CI: 0.17-0.48, P<0.001).
  Als de observatieperiode aan het eind van de studie werd meegenomen, was het verschil tussen de beide behandelingen kleiner (0.7% vs 1.4%, HR: 0.45, 95%CI: 0.29-0.69, P<0.001).
• Langdurige DAPT verlaagde de incidentie van sterfte, MI en beroerte (MACCE) ten opzichte van placebo in de primaire analyseperiode (4.3% vs. 5.9%, HR: 0.71, 95%CI: 0.59-0.85, P<0.001) en in de gehele studieperiode (5.6% vs. 6.5%, HR: 0.82, 95%CI: 0.70-0.97, P=0.02).
• Er werden ook minder niet-stenttrombose-gerelateerde MIs gezien met thienopyridine dan placebo (1.8% vs. 2.9%, HR: 0.59, 95%CI: 0.45-0.78, P<0.001 in maand 12-30, en 2.5% vs. 3.2%, HR: 0.72, 95%CI: 0.56-0.92, P=0.01 in maand 12-33). 55% van het MI-voordeel bleek niet gerelateerd aan stenttrombose.
• Er werden meer matige en ernstige bloedingen gezien met langdurige DAPT (cumulatieve incidentie: 2.5%) dan met placebo (1.6%, P=0.001).
• Sterfte door alle oorzaken was 2.0% op langdurige DAPT in maand 12-30, vs. 1.5% op placebo (HR: 1.36, 95%CI: 1.36, 95%CI: 1.00-1.85, P=0.052). In maand 12-33 was de cumulatieve incidentie 2.3% vs. 1.8% (HR: 1.36, 95%CI: 1.02-1.82, P=0.04).

Conclusie

Het verlengen van behandeling met een thienopyridine plus aspirine na een jaar DES-behandeling, vermindert het risico op stenttrombose en sterfte, MI en beroerte, ten opzichte van behandeling met aspirine alleen. Dit behandelvoordeel was met name het gevolg van een daling van stent-gerelateerde MI maar ook door infarcten op andere locaties dan de stent. Wel werden meer bloedingen waargenomen met langdurige thienopyridinebehandeling. Ernstige of fatale bloedingen kwamen weinig voor.
Een onverwachte stijging van sterfte door alle oorzaken tijdens de studieperiode werd geobserveerd in de langdurige DAPT groep, met name als gevolg van niet-cardiovasculaire sterftes. Deze stijging wordt toegeschreven aan een disbalans in het aantal deelnemers in de beide behandelgroepen met al bekende kanker voor deelname aan de studie. Een meta-analyse van gerandomiseerde studies laat geen verschil in sterfte of niet-CV sterfte zien met DAPT.
 
Dit artikel werd 16 november op NEJM.org gepubliceerd.
Mauri L., Kereiakes DJ, Yeh RW et al., Twelve or 30 Months of Dual Antiplatelet Therapy After Drug-eluting Stents. New England Journal of Medicine. Online ahead of print November 16, 2014.

- Onze berichtgeving is gebaseerd op de op het AHA congres verstrekte informatie –
 

Het AHA Journaal 2014 wordt mede mogelijk gemaakt door MSD