IMPROVE-IT Trial: A Comparison of Ezetimibe/Simvastatin versus Simvastatin Monotherapy on Cardiovascular Outcomes After Acute Coronary Syndromes

 
Gepresenteerd op de AHA Scientific Sessions 2014 door: Christopher P Cannon (Brigham and Women's Hospital, Boston, MA, VS)

LBCT.02 - Anti-Lipid Therapy and Prevention of CAD

 

Achtergrond

Het verlagen van LDL-cholesterolniveaus is een van de centrale aspecten van cardiovasculaire (CV) preventie. Het bewijs hiervoor komt met name van statinestudies, die een daling van morbiditeit en mortaliteit laten zien, en hoge doseringen hebben meer effect op niet-fatale CV events dan lagere doseringen. Tot op heden is van geen enkele andere lipidenbeïnvloedende therapie, zoals fibraten, niacine en CETP-remmers, klinisch voordeel in aanvulling op statines aangetoond. Ondanks statinebehandeling, blijven patiënten een hoog risico houden op CV events, dus er blijft een noodzaak voor andere lipidenmodificerende middelen.
Ezetimibe remt het Niemann-Pick C1-like 1 (NPC1L1) eiwit, dat met name in het epitheel van het gastrointestinale tract zit. Ezetimibe remt cholesterol absorptie, en geeft 20% extra LDL-c daling in aanvulling op statinetherapie. Van polymorfismen in het NPC1L1 gen is recentelijk ook aangetoond dat zij geassocieerd zijn met lagere LDL-c niveaus en een lager CV risico.
De IMPROVE-IT studie was opgezet om de klinische effectiviteit en de veiligheid van de combinatie van ezetimibe en simvastatine (EZ/Simva) te vergelijken met simvastatine alleen. Patiënten die in de afgelopen 10 dagen in het ziekenhuis werden opgenomen voor STEMI, NSTEMI of instabiele angina (UA) werden geïncludeerd, van 50 jaar of ouder en tenminste 1 hoogrisicofactor, en LDL-c 50-125 mg/dL, of 50-100 mg/dL als ze al lipidenverlagende therapie ontvingen. Patiënten werden gerandomiseerd naar EZ/Simva of Simva en ten minste 2.5 jaar gevolgd. Het primaire eindpunt was CV sterfte, myocardinfarct (MI), ziekenhuisopname voor UA, coronaire revascularisatie (>30 dagen na randomisatie) of beroerte.  
 

Belangrijkste resultaten

• Patiënten op EZ/Simva lieten consistent lagere LDL-c niveaus zien gedurende de studieperiode. Na een jaar hadden patiënten gerandomiseerd naar simvastatine gemiddeld 69.9 mg/dL ten opzichte van 53.2 mg/dL in patiënten op EZ/Simva.
• Het primaire eindpunt werd significant minder vaak gezien na 7 jaar follow-up in patiënten op EZ/Simva (2572 events, 32.7%), dan in patiënten op Simva alleen (2742 events, 34.7%, HR: 0.936, 95%CI: 0.887-0.988, P=0.016, NNT=50).
• Voor het primaire eindpunt en drie vooraf gespecificeerde secundaire eindpunten na 7 jaar in de intention-to-treat analyse gaf EZ/Simva ook statistisch significant voordeel ten opzichte van Simva alleen.
• Van de individuele CV eindpunten beschermde EZ/Simva significant tegen MI (13.1% vs. 14.8% na 7 jaars, HR: 0.87, P=0.002), ischaemische beroerte (3.4% vs. 4.1%, HR: 0.79, P=0.008) en de combinatie van CVD/MI/stroke (20.4% vs. 22.2%, HR: 0.90, P=0.003).
• In voorafgespecificeerde subgroepen werd alleen een verschillend effect gezien voor patiënten met of zonder diabetes, waarbij mensen met diabetes meer voordeel hadden van de combinatie van EZ en Simva.
• Ten aanzien van de veiligheid werden in de intention-to-treatgroep geen significante verschillen geobserveerd in het optreden van kanker-, spier- of galblaasgerelateerde events.

Conclusie

De IMPROVE-IT trial is de eerste studie die aantoont dat extra klinisch voordeel behaald wordt wanneer een andere therapie dan statine, namelijk ezetimibe, wordt toegevoegd aan statinetherapie. Dit betekent dat LDL-c verlaging met een middel anders dan statines inderdaad CV aandoeningen vermindert en dat nog lagere LDL-c niveaus inderdaad beter zijn. Ezetimibe bleek veilig voor de patiënten.
Deze studie bevestigt de LDL-hypothese dat het verlagen van LDL-c cardiovasculaire aandoeningen kan voorkomen. Deze bevindingen moet worden overwogen bij het schrijven van nieuwe richtlijnen.
In een AHA commentaar zegt Lori Mosca, Professor of Medicine in Colombia University Medical Center en Director of Preventive Cardiology in het New York Presbyterian Hospital “Deze resultaten zijn consistent met decennia van onderzoek in hoogrisico ACS patiënten, en bevestigen de centrale rol van agressieve LDL-reductie in de preventie van terugkerende hartaandoeningen. Ze suggereren bovendien dat we moeten overwegen om de LDL-drempel nog lager te zetten in onze hoogrisico patiënten, om maximaal voordeel te behalen in het voorkomen van terugkerende hartaandoeningen en beroerte.”

- Onze berichtgeving is gebaseerd op de op het AHA congres verstrekte informatie –
 

Het AHA Journaal 2014 wordt mede mogelijk gemaakt door MSD