The principal results of the Prevention And Treatment of Hypertension With Algorithm based therapY (PATHWAY) - Optimal treatment of drug resistant hypertension - PATHWAY 2

Gepresenteerd op het ESC Congres 2015 door: Bryan Williams (London, UK)
 

Achtergrond

Therapieresistente hypertensie wordt gedefinieerd als ongecontroleerde bloeddruk ondanks behandeling met maximaal verdraagbare doseringen van 3 bloeddrukverlagende medicijnen (een ACE-remmer of ARB + calciumantagonist (CCB) + thiazideDiureticum, A + C + D ). Tot voor kort was er geen sterk bewijs voor aanbevelingen voor de meest geschikte additionele medicatie voor bloeddrukcontrole, en er is een groeiende perceptie dat bloeddrukcontrole bij therapieresistente hypertensie buiten het bereik is van de huidige medicinale behandelingen.
PATHWAY 2 bestudeerde of aanvullende diuretische behandeling met spironolacton het meest effectief zou zijn in het verlagen van de bloeddruk, in vergelijking met twee andere antihypertensiva met verschillende werkingsmechanismen: doxazosine dat arteriële weerstand vermindert, en bisoprolol dat het hartminuutvolume vermindert.
De studie includeerde patiënten met hypertensie die al werden behandeld met maximaal getolereerde dosis van een combinatie van drie geneesmiddelen (A + C + D).
Ongecontroleerde bloeddruk werd gedefinieerd als klinisch systolische bloeddruk (zittend) van 140 mmHg of meer voor niet-diabetici, of 135 mmHg of meer voor patiënten met diabetes, en een systolische bloeddruk thuis van 130 mmHg voor alle patiënten. In aanvulling op hun baseline bloeddrukverlagende therapie werden patiënten gerandomiseerd naar achtereenvolgens 12 weken spironolacton (25-50mg), bisoprolol (5-10 mg), doxazosine (4-8mg met gereguleerde afgifte) en placebo in willekeurige volgorde.
Bloeddruk werd gemeten met een automatische bloeddrukmonitor en werd zowel in het ziekenhuis als thuis gemeten op 4 opeenvolgende dagen op baseline en na 6 en 12 weken per behandelingscyclus.
Het primaire eindpunt was gemiddelde systolische bloeddruk thuis voor elk van de behandelingen, met klinische systolische bloeddruk als een secundair eindpunt.
 

Belangrijkste resultaten

• Spironolacton gaf bij 314 patiënten superieure thuisbloeddrukcontrole in vergelijking met placebo (een vermindering van 8,70 mmHg, p <0,001); doxazosine (een vermindering van 4,03 mmHg, p <0,001) en bisoprolol (een vermindering van 4,48 mmHg, p <0,001); en het gemiddelde van doxazosine en bisoprolol (een vermindering van 4,26 mmHg, p <0,001).
• Overall had bijna driekwart van de patiënten met ongecontroleerde bloeddruk een aanzienlijke verbetering van hun bloeddruk op spironolacton, met bijna 60% die een scherpe mate van bloeddrukcontrole bereikte (p <0,001).
• Spironolacton was het beste medicijn voor het verlagen van de bloeddruk bij 60% van de patiënten, terwijl bisoprolol en doxazosine het beste middel waren in slechts respectievelijk 17% en 18%.
• Klinische metingen weerspiegelden de thuismetingen, behalve dat er een groot placebo-effect in de kliniek was dat thuis niet werd waargenomen.
• Spironolacton werd goed verdragen met geen significante overmaat aan adverse events, met de waarschuwing die het serumkalium en de nierfunctie dienen te worden gecontroleerd tijdens de behandeling en dat de duur van de behandeling te kort was om het vóórkomen van gynaecomastie te beoordelen (~ 6% in langere termijn studies)

 

Conclusies

PATHWAY-2 is de eerste RCT die spironolacton rechtstreeks vergelijkt met andere actieve bloeddrukverlagende behandelingen bij patiënten met goed gekarakteriseerde therapieresistente hypertensie. Spironolacton bleek ondubbelzinnig de meest effectieve behandeling te zijn voor therapieresistente hypertensie.
Deze resultaten zullen van invloed zijn op behandelrichtlijnen wereldwijd en op de definitie van therapieresistente hypertensie - patiënten zouden alleen als therapieresistent mogen worden gekwalificeerd, als hun bloeddruk niet onder controle te krijgen is met spironolacton. In deze studie werd bij veel patiënten een onderliggende oorzaak van de hypertensie gevonden en uiteindelijk bleken maar 15 patiënten echt therapieresistent. Door een gestructureerde benadering toe te passen, kwam bij de meerderheid van de patiënt de bloeddruk onder controle. Hoewel achtergrondtherapie mogelijk regionale verschillen vertoont, komen internationale richtlijnen steeds meer overeen. Zeer waarschijnlijk zijn deze bevindingen dus generaliseerbaar naar de klinische praktijk wereldwijd.
Volgens prof. Williams stellen de bevindingen het idee dat hypertensie niet adequaat kan worden behandeld met geneesmiddelen ter discussie, en suggereren zij dat behandelingen die een natriuretische werking hebben waarschijnlijk het meest effectief zijn.

 
- Onze berichtgeving is gebaseerd op de op het ESC congres verstrekte informatie -

Het ESC Journaal 2015 is mede mogelijk gemaakt door een unrestricted educational grant van MSD.